Сортировать по: Самые свежиеС вашим балломСамые полезныеС худшими оценками

Be the first to leave a review.

{{{review.rating_comment | nl2br}}}

Ответы на отзыв ({{review.rating_replies.length}})

This review has no replies yet.

Заключение

• Аккумуляторный перфоратор — это мощное и производительное беспроводное устройство для автономного бурения и сверления отверстий.
• При выборе перфоратора следует обратить внимание на используемый в нем тип аккумулятора, напряжение и емкость батарейного блока.
• Также стоит учесть силу удара устройства, скорость вращения оснастки, основные и дополнительные функциональные возможности.

Полезное видео

В данном видео представлены обзор и сравнение топовых аккумуляторных перфораторов MAKITA METABO BOSCH:

NEXTTOOL PF-1200/32. Честные отзывы. Лучшие цены. Видеообзоры.

На этой странице вы найдёте описание, продавцов и цены, чтобы купить дешевле, видеообзоры и честные отзывы о перфораторе NEXTTOOL PF-1200/32. И можете оставить своё мнение о модели в комментариях.

Быстрый Переход к Нужному Месту:

Технические характеристики

Особенности модели

Электрический перфоратор NEXTTOOL PF-1200/32 400059 разработан для эксплуатации в быту. Предназначен для сверления металла, древесины, бетона и камня, а также для легких долбежных работ. Патрон SDS-plus позволяет быстро менять оснастку. Электродвигатель с двойной изоляцией обеспечивает максимальную безопасность в эксплуатации. Металлический редуктор улучшает отвод тепла и продлевает срок службы инструмента.

• Независимость от заряда батареи и, соответственно, большая производительность без простоев для зарядки
• Патрон SDS-plus удобен для быстрой замены насадок
• 3 режима работы: сверление, сверление с ударом, удар
• Возможность поворота долота для удобства работы в режиме «Удар»
• Антивибрационная, обрезиненная рукоятка не скользит в руке во время работы, обеспечивая надежный хват
• Легкий доступ к щеткам – удобство самостоятельного обслуживания
• Двигатель расположен вертикально, что позволит работать в труднодоступных местах
• Кейс — для удобства хранения и транспортировки NEXTTOOL PF-1600/32 400060

Стандартная комплектация

Производитель оставляет за собой право без уведомления представителей менять характеристики, внешний вид, комплектацию товара и место его производства. Будьте внимательны при покупке!

• Электрический перфоратор
• Дополнительная рукоятка
• Насадки с хвостовиком SDS-plus (пика, долото, сверло) — 1/1/2 шт
• Ключ для крышки смазочного окна
• Емкость со смазкой
• Руководство с эксплуатацией
• Кейс

Видео

Отзывы и обзоры

Смотрите видео (выше) и обзоры (ниже), они часто лучше текстовых отзывов. Прочитать больше отзывов или оставить свой вы можете в комментариях к этой странице. Спасибо за ваш отзыв или оценку!

Артем

Надежный перфоратор. Качество сборки и работы без нареканий. Отработал без поломок более года по стройкам в городе. Удобно работать в любом положении.

Цены и продавцы

Перфораторы — Рейтинг и отзывы — ТОП 10 на iDaTop.ru

Плюсы: Цена; Шнур длинный; Более менее компактный; Мощный все же 900 Ватт, чувствуется; регулировка скорости вращения; Устройство переключения реверса, с помощью щеток; Мощный удар в режиме молотка.

Минусы: Кейс очень маленький, макитовский и бошевский намного лучше, приходиться иметь отдельную тару для буров, так же быстро греется, макитовские перф типа 2470 или бошевский 2-26 так не греются, к примеру макитой я мог сделать 8 подрозетников в бетоне, и даю остывать перфу, а этот интерскол отдыхает после 2х розеток… время-деньги, приходиться чередовать штробление штроборезом и работы с перфоратором. Так же огорчило БУР ВЫЛЕТАЕТ ИЗ ПАТРОНА!!! купили с товарищем вдвоем один и тот же перф интерскол в разное время в одном магазине, и у него, и у меня с первых дней патрон не держит буры, просто вылетает пика, просто остается бур в стене. Это минус из минусов, если мой комментарий читают работники интерскола, сделайте что-нибудь! Как купил перф не пользовался месяц, потом сделал небольшую работу, в целом примерно 24 точки под розетки в разное время, на одном заказе 12, на другом 6, на третьем 6 точек + штроба, но штроба уже нарезана штроборезом. Вот после 24 точки, а я перфу давал остывать, появился хруст внутри перфоратора, так же начал борохлить переключатель режимов… На маките тоже самое было кроме патрона, ремонтировал, но это после 5 квартир по 40 розеток+выключатели и 20 кухонь по 6-12 розеток — это за год использования. А тут за 2 месяца перф начал ломаться.

Этот перфоратор я рекомендую покупать для домашнего использования, картину повесить, отверстие в стене для кабеля, ну парочку или 2 парочки розеток наштробить, не более, то есть для специалиста, который планирует его покупать для постоянных работ не рекомендую, да он хорошо бурит бурами больших диаметров, да он мощный, к электрике нет предъяв вообще, отличный провод, якорь ротор, но механизм…, он удобен относительно, но не для больших работ, если вы решили делать себе ремонт в 2х комнатной квартире, устанавливать 40 розеток и ровнять арки или стены, его хватит на одну квартиру или на пол квартиры не больше. А так для себя чтоб не просить у кого-то перф или в подарок за 5-6 тысяч самое то! Самое важное, что есть мощность 900 Ватт, они реально есть. Ну и удар отличный. Жаль интерскол не обращается к специалистам за комментариями… Яб протестировал инструмент… выдал им +/- перфораторов.

Какой перфоратор лучше | Строительный портал

Если Вы всерьез задумались о проведении ремонта, то Вам следует уделить внимание не только разработке дизайн проекта жилища, выбору строительных и отделочных материалов, но и приобретению специального инструмента, без которого Вам просто не обойтись. К такому оборудованию можно смело отнести перфоратор, который, являясь инструментом ударного действия, с легкостью справляется со снятием штукатурки, штроблением бетона, скалыванием кирпичей и рядом других серьезных строительных работ. И пусть многие считают, что для этих целей достаточно обычной дрели, все же перфоратор  отличается кардинально от нее как способом работы, так и ценой. А значит, Вам следует разобраться в тонкостях работы подобного инструмента с учетом специфики предстоящих работ.

Содержание:

1. Перфоратор и его отличие от ударной дрели
2. Основополагающий принцип работы перфоратора
3. Какой лучше выбрать перфоратор
4. Перфораторы известных производителей

  5.   Видео с youtube

Перфоратор и его отличие от ударной дрели

Для начала мы предлагаем рассмотреть отличия между дрелью с ударным действием и перфоратором. Ударная дрель работает по следующему принципу: инструмент содержит два зубчатых храповика, которые находятся в контакте. Работая дрелью в режиме удара, Вы создаете давление им на  обрабатываемую поверхность, заставляя инструмент прыгать «по их зубьям». Серьезными недостатками подобного принципа работы является небольшая амплитуда удара, высокий уровень вибрации в процессе работы, а также значительный физические усилия, которые придется прикладывать для сверления твердых материалов. Да и постоянное взаимодействие дрели с твердыми поверхностями приводит к скорому изнашиванию зубьев храповиков, а это дополнительные расходы на их замену.

Перфоратор не обладает всеми этими недостатками, поскольку его внутреннее устройство принципиально отличается от дрели: так механизм электропневматического перфоратора в некотором роде схож с устройством автоматического оружия.

В первую очередь, перфоратор – это очень мощное и долговечное оборудование, предназначенное для сверления отверстий любого размера в твердых материалах. Отдача у перфораторов намного ниже, а скорость прохождения – значительно выше. В качестве еще одного преимущества перфоратора выступает головка для закрепления сверла или бура. В то время как ударная дрель оснащена кулачковым затвором, в перфораторе установлен надежный сменный SDS-патрон, который позволяет заменить оперативно непосредственно бур или патрон.

Перфораторы используются для сверления отверстий в бетоне, камне, кирпиче. Поскольку разрушение бетона наиболее эффективно происходит от удара, то рабочая часть сверла строительного перфоратора внешне напоминает зубило. В процессе вращения зубило образует круглое отверстие. Благодаря  спиральным канавкам на бурах, продукты долбления выводятся из отверстия, а также повышается производительность.

Основополагающий принцип работы перфоратора 

С технической точки зрения процесс сверления  выглядит так: электроприводом устройства обеспечивается возвратно-поступательное движение поршня, при этом попеременно возникает разрежение и повышение давления воздуха, приводящие в работу  второй поршень -«боек», который и наносит удар по хвостовику оборудования, благодаря воздушной прослойке между бойком и поршнем создается демпфирующий эффект. Именно он снижает ударные нагрузки на поршень, и как следствие, увеличивает «жизнеспособность» механизма привода поршня.

Для того, чтобы решить для себя, какой перфоратор лучше, мы рекомендуем Вам ознакомиться с основными техническими характеристиками перфораторов:

1. номинальной мощностью – высокая мощность перфоратора указывает на высокую скорость бурения, и наоборот. Однако при этом следует обратить внимание и на вес агрегата – мощные перфораторы достаточно тяжелы, а значит, работать с ними сможет лишь физически подготовленный человек;
2. скоростью вращения на холостом ходу;
3. диаметром полученных отверстий для материалов различной плотности и толщины в режиме с ударом.

Кроме того, чтобы понять какой перфоратор самый лучший, следует обратить внимание и на некоторые его функции, которые указывают непосредственно производители строительного инструмента. К ним можно отнести:

1. измеритель глубины, закрепленный на перфораторе. Позволяет с точностью определить факт  достижения сверлом желаемой глубины;
2. переключатель скоростного режима. Выполняет функцию регулирования скорости вращения в зависимости от видов работ: так, небольшие отверстия лучше сверлить на быстрой скорости, а для глубоких предпочтительно устанавливать более медленную скорость работы. Сегодня производители оснащают дрели и перфораторы специальными процессорами, которые могут автоматически устанавливать скорость работы в зависимости от обозначенных Вами параметров;
3. «обратное вращение». Благодаря этой функции процесс изъятия застрявшего сверла больше не вызовет у Вас трудностей;
4. наличие съемных боковых ручек. Они предназначены для удобства при работе и могут быть демонтированы, если работать приходится в условиях ограниченной рабочей зоны;
5. «беспроводные» устройства. Идеально подойдут для работы на высоте при ограниченности проводов;
6. переключатель сверления/долбления. Некоторые модели морально устаревших перфораторов не имеют данной функции, а значит, при выборе строительного помощника следует обратить на это особой внимание.                                    

Какой лучше выбрать перфоратор

Изделие высокого качества при проверке работоспособности характеризуется наличием ровного шума, без каких-либо провалов и дальнейших усилений, возможных стуков, которые могут передаваться на корпус изделия. Такое оборудование, уже отобранное по шумовым характеристикам, следует подвергнуть дополнительному испытанию: включите перфоратор в сеть, а после достижения максимальных оборотов, отключите. Особое внимание обратите на то, как инструмент прекращает работать. Обороты должны снижаться постепенно, плавно. Когда выключен двигатель, последние этапы остановки должны сопровождаться отчетливым шумом всех рабочих узлов. Оборудование ни в коем случае не должно останавливаться как «вкопанное».

По классу перфораторы принято подразделять на:

• легкие,
• средние,
• тяжелые.

К легкому классу принадлежат инструменты с массой не более 3-х килограмм. Такие модели предназначены для выполнения в бетонной поверхности отверстий небольшого диаметра и могут обладать функциями, которые присущи дрелям.  

Средний класс представлен моделями весом до 5-ти килограмм. Они используются для более тяжелых работ: например, для сверления армированных конструкций из бетона.

К тяжелым машинам можно отнести перфораторы массой свыше 5-ти килограмм. Такая модель может выполнять функции отбойного молотка и применяться для самых тяжелых работ. Некоторые производители перфораторов предлагают покупателям модели всех классов, к примеру, перфоратор Makita, интерскол и bosch.

При выборе между непрофессиональной и профессиональной моделью перфоратора, помните, что  профессиональные агрегаты способны выдержать более длительные нагрузки, да и стоимость их на порядок выше непрофессиональных машин.

Кроме того, профессиональные перфораторы обладают следующими опциями: 

1. управляющая электроника, предназначенная для точного начала работы и регулирования силы удара;
2. постоянная (константная) электроника, используемая для поддержания установленного заранее параметра в случае повышения нагрузки, ограничения пускового тока, смягчения пуска и надежной защиты от перегрева; 
3. блокировка удара для сверления в деревянной или стальной поверхности; 
4. предохранительная муфта расцепления; 
5. колесо регулировочное для выбора оптимального числа оборотов, ударов или силы ударов; 
6. устройство выключения, блокировки вращения для комфортной и безопасной установки долота в  рабочее положение и его фиксации; 
7. переключатель направления вращения (реверс), предназначенный для высвобождения заклинившего  инструмента и для работы получения дополнительной функции шуруповерта.

Перфораторы бытового класса отличаются достаточно ограниченным ресурсом непрерывной работы, они не используются для выполнения профессиональных работ, однако незаменимы в домашнем хозяйстве. И еще одна аксиома: чем дешевле оборудование, тем профессионалу сложнее осуществить поставленную задачу.

Как различить профессиональные модели от непрофессиональных? Все просто — производители зачастую отмечают их различными цветами.

Перфораторы известных производителей

Устройство перфоратора макита 2450

Перфоратор Makita HR2450 предназначен для обычного сверления, ударного и долбления. По сути, модель можно отнести к профессиональному инструменту, представляющему «3 в 1»: отбойный молоток, дрель и ударную дрель. Простота модели скрывает надежность, качество и доступную стоимость.

Модель оснащена встроенной электроникой — системой регулирования скорости вращения. Оказывая необходимое давление на «гашетку», «умная» модель мгновенно откликается, наращивая или замедляя число оборотов. Такая функция позволяет более эффективно работать с материалами разной плотности.

Перфоратор Makita HR 2450 оснащен патроном SDS-plus, который осуществляет оперативную смену рабочих насадок. Оборудование Макита HR2450 характеризуется долговечностью и высокой производительностью и надежностью, модель комфортна в работе за счет оснащения расцепной муфтой, обеспечивающей проскальзывание вращающихся механизмов и предотвращающей рывок. Внезапное обесточивание в электросети повлечет за собой активацию системы блокировки, исключающей случайное включение оборудования.

А если добавить к этому 40 возможных угловых позиций насадки, которые предусмотрены в данной модели, то Вы получите ответ на волнующий Вас вопрос «какой перфоратор лучше купить для дома».

Устройство перфоратора bosch

Убить двух зайцев в погоне за истинным немецким качеством и доступной ценой можно лишь одним возможным способом – приобрести профессиональный перфоратор Bosch. Именно под этим брендом был изготовлен первый перфоратор с пневматической ударной системой.

Устройство перфоратора бош идеально подходит как для домашнего ремонта, так и для профессиональной деятельности. К примеру, для домашнего использования можно выбрать профессиональный перфоратор «Бош», стоимостью чуть более 100 долларов и мощностью – 0,5 киловатта. Профессиональные модели, безусловно, стоят в несколько раз дороже, но и мощность их значительно выше — 1,5-киловатта.

Что касается производительности оборудования, то модель перфоратора Bosch 2000 выполняет 2300 оборотов в минуту и 5800 ударов. Машины эффективно работают бурами диаметром в 20 мм в кирпичной кладке или бетоне.

Средней мощностью обладают модели перфораторов Bosch 2400, Bosch 2800 и Bosch 3000. При этом мощность двигателя составляет 720 Ватт, а большая сила пневмоудара – до 2,6 Дж позволяет работать с материалами повышенной прочности: твердыми породами камня и армированным высокопрочным бетоном. Модели эргономичны, обладают рядом усовершенствований и отличаются количеством оборотов двигателя в минуту. Так, модель перфоратор Бош 2400 поддерживает вращение сверла со скоростью до 900 оборотов  в минуту, а модели Бош 2800 и 3000 — от 0 до 1450 оборотов в минуту.

В профессиональных кругах наиболее эффективным является перфоратор Bosch 2-24, выпускаемый в двух вариантах DFR и DSR, и инструмент Bosch 2-26 (DFR, DRE и DRE-SET). Модель перфоратора Бош 2-24 с мощностью в 680 Вт действует на низких оборотах – до 870 в минуту, однако достаточно большая сила удара превращает его в очень эффективное орудие при долблении или сверлении материалов повышенной прочности.

Перфоратор Бош 2-26  — еще более эффективная машина – мощность двигателя 0,8 кВт и оптимальная схема действия ударного механизма (удар 3 Дж, 4000 ударов в минуту) способствует образованию отверстий диаметром 26 мм. Эти устройства могут использоваться в качестве отбойного молотка.

Устройство перфоратора интерскол

Легкие двухрежимные модели интерскоп горизонтальной компоновки оснащены зажимом под хвостовики SDS – Plus и ударным механизмом компрессионно-вауумного типа.

Компоновка оборудования традиционная с горизонтальным размещением двигателя. Реверс позволяет легко извлекать застрявшие буры, а после установки шуруповертной биты и сверлильного патрона, инструмент превращается в мощный и приемлемый по весу шуруповерт. Такая машина заслуженно считается «одноручной», поскольку работать с ней можно даже одной рукой. Небольшая энергия удара позволяет создавать отверстия диапазоном 4-12 мм – под наиболее распространенные варианты дюбелей. Производительность бурения в среднем составляет 25 кубических сантиметров бетона за 1 минуту при бурении отверстий среднего диаметра. Шестимиллиметровый бур менее, чем за четверть минуты уходит в бетон на 8 см.

Сила удара 1,2 Дж говорит об относительной малошумности инструмента и низком уровне вибрации. Перфоратор линии «Интерскол», благодаря своей легкости и удобству использования, вполне пригоден как для бытового использования, так и для профессиональных работ.

Итак, какой же перфоратор лучше купить?

Независимо оттого, что какую модель перфоратора Вы решите приобрести, инструменты bosch,  интерскол или Makita станут незаменимыми помощниками для бытовых и профессиональных работ при сверлении достаточно твердых материалов твердости. С ним работа будет продвигаться легче, быстрее и качественнее.

Однако, прежде чем окончательно определиться в выбором лучшей фирмы – производителя перфораторов, узнайте в своем городе о наличии сервисных центров обслуживания конкретной компании. Поинтересуйтесь, имеется ли гарантия на данную модель и каков срок гарантийного обслуживания.

Видео с youtube

Видеоролик с youtube поможет Вам выбрать лучший перфоратор для конкретных целей. 

Безопасность | Стеклянная дверь

Мы получаем подозрительную активность от вас или кого-то, кто пользуется вашей интернет-сетью. Подождите, пока мы подтвердим, что вы настоящий человек. Ваш контент появится в ближайшее время. Если вы продолжаете видеть это сообщение, напишите нам чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.

Nous aider à garder Glassdoor sécurisée

Nous avons reçu des activités suspectes venant de quelqu’un utilisant votre réseau internet. Подвеска Veuillez Patient que nous vérifions que vous êtes une vraie personne.Вотре содержание apparaîtra bientôt. Si vous continuez à voir ce message, veuillez envoyer un электронная почта à pour nous informer du désagrément.

Unterstützen Sie uns beim Schutz von Glassdoor

Wir haben einige verdächtige Aktivitäten von Ihnen oder von jemandem, der in ihrem Интернет-Netzwerk angemeldet ist, festgestellt. Bitte warten Sie, während wir überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Bot sind. Ihr Inhalt wird в Kürze angezeigt. Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, informieren Sie uns darüber bitte по электронной почте: .

We hebben verdachte activiteiten waargenomen op Glassdoor van iemand of iemand die uw internet netwerk deelt. Een momentje geduld totdat, мы выяснили, что u daadwerkelijk een persoon bent. Uw bijdrage zal spoedig te zien zijn. Als u deze melding blijft zien, электронная почта: om ons te laten weten dat uw проблема zich nog steeds voordoet.

Hemos estado detectando actividad sospechosa tuya o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real.Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para informarnos de que tienes problemas.

Hemos estado percibiendo actividad sospechosa de ti o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para hacernos saber que estás teniendo problemas.

Temos Recebido algumas atividades suspeitas de voiceê ou de alguém que esteja usando a mesma rede.Aguarde enquanto confirmamos que Você é Uma Pessoa de Verdade. Сеу контексто апаресера эм бреве. Caso продолжить Recebendo esta mensagem, envie um email para пункт нет informar sobre o проблема.

Abbiamo notato alcune attività sospette da parte tua o di una persona che condivide la tua rete Internet. Attendi mentre verifichiamo Che sei una persona reale. Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Secontini visualizzare questo messaggio, invia un’e-mail all’indirizzo per informarci del проблема.

Пожалуйста, включите куки и перезагрузите страницу.

Это автоматический процесс. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

Перенаправление…

Заводское обозначение: CF-102 / 69c966c33ccb0c54.

Безопасность | Стеклянная дверь

Мы получаем подозрительную активность от вас или кого-то, кто пользуется вашей интернет-сетью.Подождите, пока мы подтвердим, что вы настоящий человек. Ваш контент появится в ближайшее время. Если вы продолжаете видеть это сообщение, напишите нам чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.

Nous aider à garder Glassdoor sécurisée

Nous avons reçu des activités suspectes venant de quelqu’un utilisant votre réseau internet. Подвеска Veuillez Patient que nous vérifions que vous êtes une vraie personne. Вотре содержание apparaîtra bientôt. Si vous continuez à voir ce message, veuillez envoyer un электронная почта à pour nous informer du désagrément.

Unterstützen Sie uns beim Schutz von Glassdoor

Wir haben einige verdächtige Aktivitäten von Ihnen oder von jemandem, der in ihrem Интернет-Netzwerk angemeldet ist, festgestellt. Bitte warten Sie, während wir überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Bot sind. Ihr Inhalt wird в Kürze angezeigt. Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, informieren Sie uns darüber bitte по электронной почте: .

We hebben verdachte activiteiten waargenomen op Glassdoor van iemand of iemand die uw internet netwerk deelt.Een momentje geduld totdat, мы выяснили, что u daadwerkelijk een persoon bent. Uw bijdrage zal spoedig te zien zijn. Als u deze melding blijft zien, электронная почта: om ons te laten weten dat uw проблема zich nog steeds voordoet.

Hemos estado detectando actividad sospechosa tuya o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para informarnos de que tienes problemas.

Hemos estado percibiendo actividad sospechosa de ti o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para hacernos saber que estás teniendo problemas.

Temos Recebido algumas atividades suspeitas de voiceê ou de alguém que esteja usando a mesma rede. Aguarde enquanto confirmamos que Você é Uma Pessoa de Verdade.Сеу контексто апаресера эм бреве. Caso продолжить Recebendo esta mensagem, envie um email para пункт нет informar sobre o проблема.

Abbiamo notato alcune attività sospette da parte tua o di una persona che condivide la tua rete Internet. Attendi mentre verifichiamo Che sei una persona reale. Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Secontini visualizzare questo messaggio, invia un’e-mail all’indirizzo per informarci del проблема.

Пожалуйста, включите куки и перезагрузите страницу.

Это автоматический процесс. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

Перенаправление…

Заводское обозначение: CF-102 / 69c966d0bf2c35a1.

Обзор лоскутов перфоратора на ножке для реконструкции дефектов мягких тканей голени и стопы

Abstract

Дефекты мягких тканей нижних конечностей часто возникают в результате высокоэнергетической травмы или онкологической резекции.Отсутствие подходящих вариантов мышечного лоскута для дистального отдела ноги и стопы делает дефекты в этих местах особенно сложными для восстановления, и обычно используется свободный перенос тканей. Другой вариант, который стал более популярным в последние два десятилетия, — это створки перфоратора на ножке. Основываясь на тщательном обзоре литературы и опыте авторов в области перфорационных лоскутов на ноге в течение более чем десяти лет, в этой статье представлен исторический обзор, анатомическая основа распространенных перфорационных лоскутов ноги и стопы, выбор пациентов, выбор раны, выбор перфоратора, лоскут. дизайн, хирургические методы, усовершенствования и послеоперационный уход.Также был проведен обзор клинических исходов и осложнений этих лоскутов, которые были сопоставимы с результатами свободного переноса ткани со значительно более низкой частотой отказа лоскута. Надеемся, что этот обзор поможет хирургам в разработке подробного пошагового руководства по выполнению реконструкции нижней конечности перфорационным лоскутом на ножке.

Ключевые слова: дефекты стопы, дефекты ног, лоскут на ножке, лоскут перфоратора, лоскут пропеллера

Введение

Дефекты мягких тканей нижних конечностей часто возникают в результате высокоэнергетической травмы или онкологической резекции.Дефекты мягких тканей бедра сравнительно легче вылечить, поскольку бедро окружено мышцами, что позволяет устранить дефекты кожными трансплантатами или местными мышечными лоскутами. Напротив, относительно поверхностное расположение большеберцовой кости и костей стопы часто приводит к ранам голени и стопы, требующим прикрытия лоскута. Отсутствие локальных мышечных лоскутов для дистальных отделов ноги и стопы делает дефекты в этих местах сложными для восстановления, и часто требуется свободный перенос тканей.1 Вариант, который был популяризирован в последние два десятилетия, — это закрылки перфоратора на ножке.

Лоскут перфоратора — это кожный или подкожный лоскут, васкуляризируемый одним (или несколькими) перфорирующими сосудами, выходящими из подлежащих более глубоких сосудов. Изолированный перфоратор (-ы) мобилизуют и рассекают вместе с вышележащей тканью, которую он снабжает, обеспечивая движение лоскута. Хотя в отдельных случаях может быть достаточно простого перемещения или перестановки, эти закрылки обычно раскрываются в виде пропеллера с использованием изолированного перфоратора в качестве оси вращения.Преимущества перфорационных лоскутов на ножке включают (1) замену ткани «как подобную», так как донорский участок находится вблизи дефекта; (2) снижение заболеваемости донорским участком с сохранением исходной артерии и мышцы и возможностью полного или частичного линейного закрытия донорского дефекта; (3) технически менее требовательны и выполняются быстрее, чем перенос свободных тканей. 2 3

Исторический обзор

Первый перфораторный лоскут на ножке для нижней конечности, вероятно, был описан Йошимурой и др. В 1985 году, хотя он не назвал его так.4 Он описал островковый лоскут малоберцовой кости, основанный на кожных перфораторах из системы малоберцовой артерии. С тех пор были описаны множественные перфорационные лоскуты для нижней конечности на основе крупных сосудов. Идея створок перфоратора была предложена Кроллом и Розенфилдом в 1988 году. 5 Они сказали, что перфорационные лоскуты сочетают в себе надежность кожно-мышечных лоскутов со сниженной болезненностью донорского участка, связанной с кожными лоскутами. В 1989 году Косима и Соэда 6 описали кожный лоскут нижней надчревной артерии без прямой мышцы живота, отметив, что большой лоскут может быть поднят без какой-либо мышцы и что он может полагаться только на один мышечный перфоратор.Это положило начало эпохе откидных створок перфоратора.

В 1991 году Хякусоку и др. 7 представили лоскут типа «пропеллер», основанный на подкожной ножке, которая могла поворачиваться на 90 °, как при вращении пропеллера. Hallock 8 использовал то же название для лоскута, аналогичного описанию Хякусоку, но с лоскутом, основанным на скелетонизированном перфораторе. Это позволило поворачивать лоскут до 180 °, увеличивая его досягаемость и позволяя закрывать донорский участок линейно. В связи с растущей популярностью этих откидных створок, «джентльменский» консенсус 9 и «токийский» консенсус 10 определили и стандартизировали классификацию этих новых типов закрылков в 2003 и 2011 годах соответственно.

Перфоратор определяется как сосуд, исходящий из названного осевого сосуда, который пересекает более глубокие ткани, чтобы достичь подкожной ткани и кожи. До эры закрылков перфораторов, Матес и Нахаи 11 уже разработал систему классификации сосудов для фасции / кожно-фасциальных лоскутов, в которой упоминаются три типа ножек: тип A (прямой кожный), тип B (перегородочный) и тип C (мышечно-кожный). «Гентский» консенсус 9 изложил этот простой принцип и описал пять типов перфораторов: (1) прямые перфораторы, проходящие только через глубокую фасцию; (2) непрямые мышечные перфораторы, в первую очередь снабжающие подкожные ткани; (3) непрямые мышечные перфораторы, которые в первую очередь снабжают мышцы, но отдают вторичные ветви подкожным тканям; (4) непрямые мышечные перфораторы, пересекающие мышцу, но снабжающие исключительно подкожные ткани; (5) непрямые перфораторы перегородки, проходящие через межмышечную перегородку ( ).

Классификация перфораторов, основанная на «Гентском» консенсусе: (1) прямые перфораторы, проходящие только через глубокую фасцию; (2) непрямые мышечные перфораторы, в первую очередь снабжающие подкожные ткани; (3) непрямые мышечные перфораторы, которые в основном снабжают мышцы, но отдают вторичные ветви подкожным тканям; (4) непрямые мышечные перфораторы, пересекающие мышцу, но снабжающие исключительно подкожные ткани; (5) Непрямые перфораторы перегородки, проходящие через межмышечную перегородку.

Точное определение того, что представляет собой лоскут перфоратора, обсуждалось на протяжении многих лет.Пуристы рассматривают только лоскуты перфоратора, которые требуют рассечения мышц, как «настоящие» лоскуты перфоратора, и многие не рассматривают лоскуты, поставляемые прямыми перфораторами, как лоскуты перфоратора. «Гентский» консенсус 9 определяет лоскут перфоратора как элемент кожи и / или подкожной ткани, снабжаемый изолированным перфоратором, который проходит через или между более глубокими тканями (обычно мышцами). В зависимости от хода перфоратора, лоскут может называться мышечным перфоратором или перегородочным перфоратором.

Теория ангиосом и перфорасом

Тейлор и Палмер 12 описал ангиосомную теорию в 1987 году и идентифицировал 40 ангиосомных областей.Исследования на трупах показали, что кровоснабжение было непрерывным в трехмерной сети сосудов во всех слоях тканей. Аналогично сенсорному дерматому, ангиосома представляет собой территорию ткани, снабжаемой общей исходной артерией. Соседние ангиосомы соединены между собой через промежуточные сосуды меньшего калибра, обычно называемые дроссельными сосудами. В принципе, лоскут с осевым рисунком может поддерживать дополнительную ангиосому ткани, которая перфузируется через промежуточные сосуды сужения по случайному кожному образцу (за пределами области основной ножки).

Перфорасома — это более новый термин, появившийся после более глубокого исследования сосудистой территории одного перфоратора. Перфорасома определяется как уникальная сосудистая область, снабжаемая одним перфоратором. Теория основана на повышенном давлении наполнения и гиперперфузии выбранного перфоратора, что позволяет протекать через межперфораторный поток к соседним перфорасомам за счет набора и открытия соединяющихся сосудов. На основании трупного исследования с 217 лоскутом Saint-Cyr et al. 13 описали четыре принципа перфорасом.Во-первых, смежные перфорасомы связаны между собой через прямые (межперфораторный поток) и непрямые соединительные сосуды (подкожное сплетение). Обычно эти соединительные сосуды находятся в сжатом состоянии и открываются, когда на изолированном перфораторе поднимается створка. В соответствии с принципом штуцерного сосуда, этот механизм потока интерфоратора позволяет большой заслонке полагаться только на один надежный перфоратор. Во-вторых, при планировании лоскута и позиционировании кожной лопатки необходимо учитывать направление потока в соединительных сосудах.Он расположен по оси конечностей и перпендикулярно средней линии туловища. В-третьих, перфорасомы предпочтительно заполняются перфораторами, исходящими из той же исходной артерии, в отличие от перфораторов, исходящих из соседней исходной артерии. Это означает, что по возможности следует ограничивать конструкцию лоскута территорией исходной артерии, чтобы максимизировать сосудистое наполнение и плотность. Наконец, что касается перфораторов, прилегающих к стыку, поток обычно направлен от стыка.Напротив, поток в перфораторах, расположенных посередине между двумя соединениями или в стволе, является разнонаправленным. Было отмечено, что соединительные сосуды, обнаруженные между двумя соседними перфораторами, имеют двунаправленный поток.

Анатомия сосудов голени и связанных перфораторов

Основные артерии голени берут начало от подколенной артерии на нижней границе подколенной мышцы, что обычно соответствует уровню бугристости большеберцовой кости. На этом уровне подколенная артерия разделяется на большеберцовый ствол и переднюю большеберцовую артерию (АТА).Большеберцовый ствол делится на заднюю большеберцовую артерию (PTA) и малоберцовую артерию (PA) в 20-30 мм дистальнее начала большеберцовой артерии. 14 Венозный дренаж в перфорирующих лоскутах осуществляется через небольшие коммитанты вен, сопровождающие перфорирующую артерию. 15

Передние перфораторы большеберцовой кости

ATA проходит в передний отдел ноги через межкостную мембрану вместе с глубоким малоберцовым нервом. На уровне лодыжек АТА отдает медиальную и латеральную лодыжные артерии.В средней точке лодыжек она становится артерией dorsalis pedis (DP), которая отдает медиальную и латеральную тарзальные артерии, аркуатную артерию и продолжается как первая дорсальная плюсневая артерия (DMtA). Он заканчивается первой паутиной, присоединяясь к глубокой подошвенной артерии, которая берет начало от глубокой подошвенной дуги.

Ангиосома ATA охватывает передний отдел, латеральная граница которого представляет собой малоберцовую кость, а передняя большеберцовая кость составляет медиальную границу. 15 Имеется ~ 6 ± 3 кожно-мышечных и перегородочно-кожных перфораторов ( ).17 Проксимальные перфораторы являются самыми крупными и выходят преимущественно из межмышечных перегородок на 21–26 см выше межлопаточной линии. Перфораторы меньше в дистальном направлении и обычно находятся между сухожилиями мышц переднего отдела на ~ 4–9 см выше межлопаточной линии. 18 Дистально от одного до двух перфораторов выходят из АТА чуть выше удерживателя разгибателей, выделяя ветви переднебоковой и переднемедиальной, которые снабжают кожу над передними частями лодыжек.В голеностопном суставе сосуды от ATA анастомозируют с ответвлениями от PTA и PA. 19 Пример перфорационного лоскута на основе дистальных переднебоковых перфораторов ATA показан на рис. . Ветвь от ATA, которая проходит переднебоковой стороной, пересекает глубокую сторону сухожилий разгибателей и выходит впереди латеральной лодыжки. Здесь он дает глубокие и поверхностные ответвления. Ветви с поверхностной стороны проходят вверх и заканчиваются в коже (переднебоковой лоскут лодыжки).Ветвь, которая проходит переднемедиально, дает от двух до трех небольших ветвей, которые снабжают кожу (переднемедиальный лоскут лодыжки), в соответствии с конфигурацией переднебоковых ветвей. 19

Распределение перфораторов передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, перфораторов малоберцовой артерии и их территорий.

Лоскут перфоратора передней большеберцовой артерии: ( А ) Травматическая рана боковой поверхности голеностопного сустава с обнаженной боковой лодыжкой. ( B ) Лоскут двухлопастного пропеллера перфоратора передней большеберцовой артерии был поднят с изолированным перфоратором, обозначенным синей стрелкой.( С ) Лоскут повернут, чтобы закрыть критическую область дефекта, при этом некритическая область и кожа донорского участка пересажены. ( D ) Окончательный клинический результат.

ATA продолжается как DP перед голеностопным суставом, снабжая тыльную поверхность стопы. 16 Двигаясь под длинным разгибателем большого пальца, DP опускается к подошве через межкостную мышцу, чтобы присоединиться к подошвенной дуге, и отдает дугообразную артерию и первую DMtA в первое сетчатое пространство.20 В двух исследованиях на трупах было обнаружено, что по крайней мере один перфоратор из DP последовательно снабжает кожу спины. Winaikosol et al. 20 укажите перфоратор на 3,25 см проксимальнее плюсне-фалангового сустава, а Russo et al. 21 год укажите это расстояние как 4,0 см. Оба этих исследования описывают надежный кожно-жировой оборотный лоскут на основе этого перфоратора, который использовался для закрытия дистальных дефектов стопы, хотя на его основе также можно использовать лоскуты перфоратора с пропеллером. Пример клапана перфоратора на основе первого DMtA показан в .

Лоскут перфоратора первой дорсальной плюсневой артерии: ( А ) Глубокая рана над дорсально-латеральной стороной большого пальца правой ноги с обнаженной костью. ( B ) Поднят лоскут двухлопастного пропеллера перфоратора первой дорсальной плюсневой артерии. Отмечалось, что лоскут имеет вялую перфузию на островах; поэтому было принято решение отложить лоскут, оставив его на донорском участке и наложив на рану повязку для лечения ран с отрицательным давлением. ( С ) Через 1 неделю лоскут был повернут в дефект с трансплантацией кожи донорского участка.( D ) Окончательный клинический результат.

Вторая — четвертая DMtA исходят из дугообразных артерий и бегут вперед, чтобы снабжать перепонки и пальцы ног. От двух до пяти кожных перфораторов последовательно можно обнаружить, возникающих из каждого DMtA, причем самый дистальный перфоратор обычно имеет наиболее значительный диаметр сосуда от ~ 0,5 до 0,7 мм. 22 Перфоратор от DMtA обычно находится дистальнее места соединения сухожилий разгибателей между головками плюсневых костей. Лоскуты на основе дистальных перфораторов DMtA использовались для закрытия небольших дефектов на стопе и пальцах ног.

Задние большеберцовые перфораторы

Пройдя вниз, PTA лежит на задней части задней большеберцовой мышцы в проксимальной части ноги и на заднемедиальном аспекте большеберцовой кости в дистальной части. Прежде чем перейти в медиальную и латеральную подошвенные артерии, он проходит кзади от медиальной лодыжки. Непосредственно перед завершением PTA отдает заднемедиальные ветви, которые анастомозируют с медиальной лодыжкой. Ангиосома PTA начинается от переднемедиального края большеберцовой кости, простираясь назад до центрального шва ахиллова сухожилия по средней линии голени.16 Согласно Геддесу и др., 17 PTA выделяет ~ 10 ± 4 кожных перфоратора, в то время как некоторые другие цитируют несколько кластеров от 3 до 5 перфораторов ( ). 23 Именно здесь наиболее крупные перфораторы ноги обнаруживаются, особенно в средней трети перегородки между камбаловидной мышью и длинным сгибателем пальцев, где были обнаружены перфораторы диаметром до 1,5 мм. Шавериен и Сен-Сир 18 описали три группы перфораторов, обнаруженных на расстоянии 4–9 см, 13–18 см и 21–26 см от межлопаточной линии.Другие авторы отмечают значительное количество перфораторов в области от 5 до 14 см выше медиальной лодыжки. 23 24 Хотя перфораторы преимущественно перегородчатые, 18 Также встречаются мышечно-кожные перфораторы. 16 Пример клапана перфоратора на основе ПТА показан на рис. .

Лоскут перфоратора задней большеберцовой артерии: ( А ) Дефект, расположенный над переднебоковой стороной дистального отдела голени с обнаженной большеберцовой костью. ( B ) Двухлопастный пропеллерный лоскут перфоратора задней большеберцовой артерии приподнят с изолированным перфоратором, расположенным непосредственно проксимальнее дефекта.( С Лоскут повернут на ~ 140 ° для закрытия дефекта трансплантированной кожей донорского участка. ( D ) Окончательный клинический результат.

По мере того, как PTA пересекает пяточный канал, ветвь проходит заднемедиально, перфорируя фасцию за медиальной лодыжкой и выходит вперед (заднемедиальный лоскут лодыжки).

Подошвенная стопа васкуляризована двумя основными сосудами, отходящими от PTA, а именно медиальной подошвенной артерией, которая снабжает область подъема стопы и латеральной подошвенной артерией.Изначально латеральная подошвенная артерия отдает медиальную пяточную ветвь, которая обеспечивает основное кровоснабжение пяточной подушки, в то время как ее последующие ветви снабжают боковые части среднего и переднего отделов стопы. Исходя из PTA в пяточном канале, медиальная подошвенная артерия направляет от одной до трех ветвей к медиальной стопе, которые пересекают перегородку между длинным сгибателем большого пальца стопы и мышцами, отводящими большой палец стопы. 25 Наиболее развитая ветвь берет на себя роль медиальной подошвенной артерии, а ее перфораторы используются в медиальном подошвенном лоскуте.19

Перфораторы малоберцовые

PA спускается позади малоберцовой кости в тесной связи с длинным сгибателем большого пальца стопы, отдавая мышечные ветви и питательную артерию к малоберцовой кости. Завершается анастомозом с боковой лодыжкой вокруг голеностопного сустава. 16 Латеральная граница ангиосомы ПА является центральным швом ахиллова сухожилия, а медиальная граница соответствует задней границе малоберцовой кости.

Заднебоковая кожа голени снабжается 5 ± 2 мышечно-кожными и перегородочно-кожными перфораторами, расположенными с интервалами 3-5 см, которые проходят в непосредственной близости от заднебоковой внутримышечной перегородки ( ).16 17 В проксимальной части ноги перфораторы выходят из камбаловидной или длинной малоберцовой мышцы, а в дистальной части ноги они выходят из перегородки длинного сгибателя большого пальца и короткой малоберцовой мышцы. Большинство перфораторов малоберцовой кости находится на 13–18 см выше латеральной лодыжки, выходящей из перегородки длинного сгибателя большого пальца стопы и короткой малоберцовой мышцы. Дистальные перфораторы от ЛА преобладают в латеральной части голеностопного сустава. Примерно в 5 см проксимальнее латеральной лодыжки можно найти перфоратор, который обычно разделяется на две ветви после прохождения межкостной перепонки.Две ветви — это поверхностная кожная ветвь (латеральный супрамаллеолярный лоскут) и глубокая нисходящая ветвь. 26 Поверхностная ветвь снабжает дистальную половину голени от гребня большеберцовой кости до задней малоберцовой кости. Стоит отметить, что латеральный лоскут лодыжки лучше описан в литературе, в то время как о медиальном лоскуте лодыжки мало упоминаний. В серии дел, написанных Koshima et al, 19 из 10 описанных случаев использовался только один лоскут медиальной лодыжки. Откидная створка перфоратора на базе перфоратора ПА представлена ​​на рис. .Наконец, PA заканчивается как передняя перфорирующая ветвь, снабжающая переднебоковую верхнюю лодыжку и латеральную пяточную ветвь, которая снабжает подошвенную часть пятки.

Лоскут перфоратора малоберцовой артерии: ( А ) Рана боковой поверхности дистального отдела стопы и голеностопного сустава с обнаженным сухожилием инфицированного имплантата, удаленного у 70-летней женщины, страдающей диабетом. ( B ) Задне-передний (PA) перфоратор с несъемным лоскутом пропеллера приподнят с перфоратором, выходящим из задней межмышечной перегородки.( С ) Перфоратор PA крупным планом. ( D ) Заслонка повернута на 160 °, чтобы закрыть дефект. Обратите внимание на неповрежденную кожную перемычку с собачьим ухом. ( E ) Окончательный клинический результат с хорошо установленным собачьим ухом.

Подход к устранению дефекта

Выбор пациента

Реконструкция начинается с выбора подходящего пациента и раны. В то время как здоровые молодые пациенты являются идеальными кандидатами на операцию, перфорационные лоскуты могут рассматриваться для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не являются кандидатами на свободный перенос ткани.Заболевания периферических сосудов и / или инсулинозависимый диабет являются относительными противопоказаниями к применению перфорационных лоскутов, при этом наблюдается значительная частота некроза лоскутов. 24 Однако было отмечено, что частота атеросклероза в ЛА ниже, и они обычно поражаются в последнюю очередь, что позволяет собирать перфорационные лоскуты на основе ЛА у пожилых пациентов с атеросклерозом и / или диабетом ( ). 27

Выбор раны

Следующий шаг — тщательная оценка раны. Хотя было указано, что дефекты малого и среднего размера подходят для закрытия створок перфоратора на ножке, 3 определение малого и среднего произвольно.Чтобы объективно оценить размер раны, мы предлагаем разделить ногу (от колена до голеностопного сустава) поровну на трети продольно (по длине) и по окружности (по окружности, при этом пальпируемый медиальный край большеберцовой кости является исходной точкой отсчета для разделения). ) ( ). По окружности это создает переднебоковую поверхность, переднемедиальную поверхность и заднюю поверхность. В сочетании с продольными перегородками получается в общей сложности девять перегородок на ноге. Небольшой дефект — это дефект, связанный с одним делением, тогда как средний дефект — это дефект, который включает два смежных деления.Вовлечение трех и более отделов означает большой дефект. По этой классификации створки перфоратора лучше всего подходят для небольших дефектов.

Нога делится на трети продольно и по окружности. Это создает в общей сложности девять разделов на ноге. Небольшой дефект — это дефект, который включает одно деление, тогда как средний дефект включает два деления. Вовлечение трех и более отделов означает большой дефект.

После адекватной обработки раны кожу вокруг дефекта необходимо исследовать на предмет повреждений, которые исключают использование перфораторов, прилегающих к дефекту.Эти особенности включают обесцвечивание, синяки, длительное наполнение капилляров, темное кровотечение по краям кожи и ушиб подлежащих мышц. Отслоение кожи в надфасциальной или субфасциальной плоскости также указывает на повреждение прилегающих перфораторов.

Выбор перфоратора

Доступны несколько клапанов перфоратора на ноге и ступне, которые выбираются в зависимости от близости и размера дефекта. Детали обычно используемых створок перфоратора кратко изложены в .

Таблица 1

Подробная информация о часто используемых перфораторах ноги и ступни

Следуя за территорией перфораторов, как указано выше, приблизительное расположение подходящих перфораторов отмечается на коже с помощью портативного устройства Доплера. Обычно нетрудно обнаружить доплеровские сигналы, которые являются громкими, пульсирующими и высокими.28 год Интенсивность звука может дать хирургу представление о размере перфоратора и позволяет хирургу выбрать пробный перфоратор для основания лоскута. Кожные перфораторы отмечены несмываемыми чернилами с четкими отметками для перфоратора с наиболее заметным сигналом. С практикой можно отличить основные сосуды от перфораторов. Звук из основного сосуда громче и все равно будет слышен при движении проксимально или дистально, в то время как звук, создаваемый перфоратором, слышен только в одном определенном месте и обычно исчезает при увеличении давления на область с датчиком, поскольку давление будет перекрыть поток.29 Обратите внимание, что эти отметки являются всего лишь ориентиром и могут привести к ошибочным результатам, так как на конечностях основные сосуды проходят близко к коже. 3 Нет никакой замены для точной идентификации и изоляции перфораторов с помощью исследовательских разрезов, и прямая визуализация перфоратора жизненно важна.

В идеале, перфоратор, ближайший к дефекту, позволяет закрыть дефект с минимальными потерями кожи. Это, однако, представляет собой загадку, поскольку перфораторы, которые наиболее близки к травматическому дефекту, теоретически также находятся ближе к зоне травмы.При определении пригодности перфоратора для лоскута во время операции мы выбираем перфоратор, в котором можно отчетливо идентифицировать перфораторную артерию и ее комитантные дренирующие вены. Если невозможно провести различие между артерией и комитантными венами, мы не используем его. Хотя этот перфоратор может иметь звуковой сигнал на допплерографии, комитантные вены, вероятно, повреждены, и существует повышенный риск венозного скопления, если лоскут поднимается на основе этого перфоратора.

Конструкция клапана

Конструкция створок перфоратора на ножке может быть классифицирована в соответствии с их движением на выдвижение, перемещение, вращение или воздушные заслонки.30 Другой способ классифицировать дизайн основан на васкуляризации на островные и полуостровные лоскуты. Изолированный лоскут васкуляризируется только перфоратором и включает в себя такие конструкции, как двухлопастный пропеллер, VY и трапецеидальный камень. Полуостровные лоскуты получают васкуляризацию за счет неповрежденной кожной перемычки в дополнение к перфоратору и включают несъемный лоскут гребного винта и традиционные лоскуты вращения и транспозиции. Эта конструкция клапана перфоратора с неповрежденной кожной перемычкой также описывается как перфоратор с лоскутом.31 год Основным преимуществом изолированной конструкции является повышенная подвижность, но она связана с повышенным риском дистальной ишемии, некроза и венозного застоя. Полуостровные заслонки снижают эти риски, но не обеспечивают такой подвижности. 3 30 31 год Этот недостаток можно до некоторой степени преодолеть с помощью обратных прорезей или треугольников Буроу, которые позволили бы большее движение полуостровных заслонок с изолированным перфоратором, служащим «страховкой».

Как обсуждалось ранее, перфоратор следует выбирать как можно ближе к дефекту, поскольку он обозначает точку поворота заслонки.Длина планируемого лоскута рассчитана и должна соответствовать расстоянию от точки поворота до самого дальнего края дефекта. Точно так же ширина планируемого лоскута определяется исходя из ширины дефекта. В конструкции лоскута также следует учитывать форму и габаритные размеры дефекта. Самой распространенной конструкцией изолированной заслонки перфоратора в нижней конечности является двухлопастной пропеллер (две лопасти разного размера). Сам перфоратор расположен на стыке двух лезвий с дистальным лезвием, представляющим кожу, разделяющую перфоратор и край дефекта.Поворот пропеллера на 180 ° вокруг оси перфоратора позволяет проксимальной лопасти большего размера покрыть дефект. Дистальное лезвие позволяет частично или полностью закрыть дефект, оставленный проксимальным лезвием ( ). Остальные конструкции закрылков перфоратора используются реже. В закрылке продвижения VY остров продвигается вперед, а не поворачивается. В отличие от перфоратора в лоскуте пропеллера, который необходимо повернуть, перфоратор в лоскуте VY только мобилизуется и продвигается вперед, что снижает риск венозного застоя ( ).Еще одним преимуществом лоскута для продвижения VY является простота линейного закрытия донорского участка. Основным недостатком клапана продвижения VY является ограниченное продвижение. Клапан трапецеидального искажения основан на двойных противолежащих створках VY и снова имеет ограниченное продвижение ( ).

Заслонка винта с двумя лопастями: Заслонка может поворачиваться на 180 ° по оси перфоратора. Более длинное лезвие вставляется в дефект, а более короткое лезвие используется для прикрытия дистальной части донорского участка.

Заслонка выдвижения VY: Заслонка поднимается перфоратором и выдвигается вперед. Дополнительное продвижение может быть достигнуто путем изоляции и рассечения перфоратора. Донорский сайт легко закрывается линейно.

Клапан Keystone (двойной VY): этот клапан может поддерживаться одним перфоратором и выдвигаться, чтобы закрыть дефект.

Заслонка пропеллера без лопастей является наиболее распространенной конструкцией полуостровной заслонки перфоратора, используемой в опоре. Он сконструирован как лоскут пропеллера, за исключением того, что у него есть только одна лопасть (проксимальная лопасть), а кожный мостик, прилегающий к точке поворота, оставлен нетронутым для дополнительного артериального притока и венозного оттока ( ).Имейте в виду, что оставление перемычки из кожи рядом с точкой поворота ограничит степень движения клапана и оставит неприглядное собачье ухо. Хотя это может оказаться непрактичным для закрылков, которые требуют поворота на 180 °, дополнительная поддержка, которую кожный мостик обеспечивает для закрылков, которые должны меньше поворачиваться, может оказаться полезной для закрылков с перфораторами сомнительного качества или размера. Другой тип полуостровного клапана перфоратора — это традиционное перемещение / вращение, которое включает известный перфоратор, аналогичный перфоратору плюс клапан ( ).

Крышка гребного винта с цельнометаллическими лопастями, оставленная неповрежденной обшивкой, прилегающая к точке поворота. Обратите внимание на собачье ухо в точке поворота вставки клапана. Это можно исправить на более позднем этапе, когда лоскут стабилизируется.

Транспозиционная заслонка на базе перфоратора (перфоратор плюс заслонка): ( А ) Дефект в передней части средней трети голени с обнаженным диафизом большеберцовой кости. ( B ) Был разработан транспозиционный лоскут из ткани медиальной части ноги.Мышечно-кожный и перегородочно-кожный перфораторы были идентифицированы и сохранены. ( С ) Лоскут переместили для закрытия обнаженной большеберцовой кости с сохранением перфораторов. Наличие перфораторов позволило сделать агрессивную обратную резку. На некритическую область дефекта и донорский участок пересажена кожа. ( D ) Окончательный клинический результат.

Высота

Мы всегда поднимаем створки перфоратора под контролем жгута. Это обеспечивает более чистое рассечение и лучшую оценку перфораторов.По рекомендации нескольких авторов, 3 24 28 год 30 32 Первоначально разрезается только одна сторона запланированного лоскута. Этот разрез должен служить краем возможного альтернативного лоскута в случае, если подходящий перфоратор не найден. 3 Глубина подъема лоскута может быть надфасциальной или субфасциальной в зависимости от желаемой толщины и уровня комфорта хирурга. Хотя субфасциальная диссекция технически проще, подъем надфасциального лоскута оставляет фасцию нетронутой и позволяет поднять более тонкий лоскут.32 На наш взгляд, лучше всего поднимать лоскуты голени в субфасциальной плоскости. Рыхлая ареолярная ткань в этой плоскости позволяет легче поднимать лоскут и, что важно, надфасциальное сплетение. 33 сохраняется. Напротив, поднять лоскут в надфасциальной плоскости более сложно, поскольку нет четкой плоскости ткани, а перфузия лоскута осуществляется только подкожным сплетением. Только опытные хирурги, которые хорошо знакомы с перфорационными лоскутами, должны пытаться провести надфасциальную элевацию. Рассечение следует проводить под увеличением лупы для оптимальной визуализации.Диссекция продолжается в направлении отмеченных перфораторов, и все потенциальные перфораторы изолированы и сохранены. Желательно сохранить все потенциальные перфораторы рядом с точкой поворота до завершения вскрытия лоскута. Если предварительно маркированный перфоратор считается непригодным, следует попытаться найти другие потенциальные перфораторы и соответствующим образом изменить конструкцию клапана. На этом этапе точка поворота перемещается на основе визуализированного перфоратора (ов), и длина клапана может быть соответствующим образом отрегулирована.Если будет установлено, что требуется кожный мостик, возможно, потребуется изменить конструкцию лоскута, увеличив его длину, поскольку кожный мостик может ограничить его досягаемость ( ). Затем проксимальный край и другой боковой край лоскута надрезают, и лоскут поднимают от проксимального к дистальному отделу, пока не будет достигнут выбранный перфоратор. Если на проксимальном крае лоскута имеется кожная вена приемлемого размера, можно мобилизовать вену длиной 1-2 см перед ее клипированием. Это может быть полезно для наддува засоренной заслонки.

Затем необходимо рассечь ткань дистальнее места перфоратора. Необходимая величина движения лоскута определяет степень рассечения перфоратора. Хотя дополнительное рассечение увеличивает доступ к лоскуту, оно также увеличивает риск повреждения перфоратора. Более того, более длинная скелетная ножка увеличивает риск окклюзионного скручивания, что затрудняет приток крови к лоскуту. В этой обстановке Георгеску 3 рекомендует очистить фасцию и мышечные ветви, связанные с перфоратором, на 2 см, но требуется меньшая диссекция, если лоскут можно вставить в дефект без натяжения.Если имеется более одного перфоратора, решение о выборе перфоратора должно принимать во внимание его расположение, размер, направление, ориентацию, способность удерживать лоскут и количество коммитантов вен. Интраоперационная допплеровская оценка является полезным дополнением при выборе перфоратора. Если доплеровские сигналы и общие характеристики перфораторов схожи, предпочтительнее перфоратор, расположенный ближе к дефекту, что позволяет дотянуться до створки. 28 год Другой вариант — зажать один из двух перфораторов зажимом для сосуда и оценить перфузию на основе одного перфоратора.Также рекомендуется оставить лоскут в исходном положении на 10–15 минут перед тем, как повернуть его в дефект. Это позволяет реперфузию и облегчение спазма сосудов. Пустой сосуд с большей вероятностью перекрутится, чем сосуд, если он наполнен.

Механизм и вставка

В случае створок перфоратора необходимо учитывать несколько факторов для поворота створки в дефект. Сначала принимается решение, изолировать лоскут или оставить вышеупомянутый кожный мостик.Хотя закрылки воздушного винта обычно являются изолированными, необходимо учитывать два аспекта: (1) требуемую степень вращения и (2) способность выбранного перфоратора поддерживать закрылки. Наличие кожной перемычки обычно ограничивает поворот лоскута примерно на 90 °; следовательно, если требуется большее движение, идеальным вариантом будет разделение створки. Это также улучшает косметический внешний вид, так как поддержание кожной перемычки иногда оставляет некрасивое собачье ухо. Иногда по разным причинам (например, малый калибр, плохой кровоток, травмированный сосуд) выбранного перфоратора недостаточно для поддержки всего лоскута.В этом случае полезно оставить кожный мостик, как описано выше, поскольку он добавляет дополнительный дренаж и случайную подачу крови для питания лоскута. Чтобы определить, требуется ли это, можно наложить зажим для мягкой кишки на кожный мостик, чтобы затруднить кровоток, и наблюдают за лоскутом в течение ~ 10 минут. Если нет клинического нарушения лоскута, перфоратора, вероятно, достаточно для питания лоскута, и лоскут можно изолировать; в противном случае было бы целесообразно оставить кожную перемычку и рассмотреть возможность ревизии собачьего уха на более позднем этапе.24 Технику зажима мягкой кишки также можно использовать для определения степени перфузии до самого проксимального конца (который станет дистальным концом после вращения) лоскута. Зажим кишечника помещают в предполагаемое место отделения лоскута проксимально, жгут освобождают и оценивают перфузию лоскута.

Для островковых лоскутов, которые необходимо повернуть на 180 °, важно определить направление вращения (по часовой стрелке или против часовой стрелки), наблюдая, какое направление вызывает усиление скручивания или перекручивания ножки.Идеальная ось вращения — это та, где скручивание и перекручивание сведены к минимуму. 34 Перенос и установка лоскута выполняются только после того, как будет обеспечена адекватная васкуляризация лоскута, когда он находится в исходном положении. 32 Если перфузия лоскута в исходном положении недостаточна, можно предпринять следующие шаги. Снимите любой спазм сосудов, промывая перфоратор 2–4% лидокаином или папаверином (30 мг / мл), а лоскут — теплым физиологическим раствором. Спросите анестезиолога относительно артериального давления и, при необходимости, рассмотрите возможность введения болюсов жидкости.Также важно посоветовать анестезиологу не использовать вазопрессоры (например, фенилэфрин, эфедрин, адреналин, норадреналин) для повышения артериального давления. Если перфузия лоскута не улучшится в течение 20–30 минут, мы бы свободно зашили лоскут в его исходном положении и наблюдали за поведением лоскута в палате. Если лоскут полностью выживет, мы рассмотрим вопрос о переносе через 5-7 дней. Если часть лоскута не перфузируется (обычно дистальная и критическая часть), от лоскута следует отказаться и запланировать другой лоскут.Иногда после переноса лоскута перфузия ухудшается. В этом случае можно попытаться повернуть заслонку в обратном направлении и наблюдать ее жизнеспособность. Если перфузия по-прежнему плохая, лоскут следует вернуть в исходное положение, а подъем лоскута следует рассматривать как отсрочку и переносить лоскут через 5-7 дней ( ). В сценарии закупорки закрылков можно также рассмотреть вариант наддува закрылков. И Оно, и др. 35 год и Horta et al. 36 описали наддув лоскутов перфоратора для увеличения жизнеспособности лоскута, особенно для больших лоскутов, собранных за пределами обозначенной перфорасомы.Венозный застой является наиболее частым послеоперационным осложнением, и его можно предотвратить с помощью наддувки. Было показано, что усиление венозного оттока значительно улучшает жизнеспособность лоскута по сравнению с увеличением только артериального притока. 37

Лоскут должен быть вставлен неплотно, чтобы предотвратить некроз края кожи. Необходим тщательный гемостаз для частичного закрытия донорского участка до наложения жгута. Закрытие после наложения жгута может вызвать затруднения из-за реактивного отека.29 Донорский участок не следует закрывать под натяжением (кожные лоскуты по любому краю линии шва кажутся белыми), так как это может поставить под угрозу исходный сосуд и снизить кровоснабжение лоскута. Плотный стык между лоскутом и краем дефекта всегда можно частично зашить, а кожный трансплантат можно поместить поверх оставшегося некритического дефекта. 3 При необходимости можно разместить правильно расположенные сливы.

Роль задержки лоскута перфоратора нижней конечности до сих пор полностью не изучена, и ее роль в повышении устойчивости лоскута к перекручиванию его ножки сомнительна.Отложенное хирургическое вмешательство было хорошо описано, и его эффективность в улучшении выживаемости лоскута была тщательно установлена. 38 39 Доказано, что даже при установке лоскутов перфоратора задержка улучшает кровоснабжение и предотвращает некроз жира. Акартюрк и др. 40 выполнили исследование ступенчатого подъема у крыс и показали, что ступенчатое подъем лоскута перфоратора эффективно увеличивает выживаемость лоскута. Кристиано и Россон 41 год показали, что использование феномена задержки в глубоких нижних эпигастральных перфораторах лоскута, показывающего сосудистую недостаточность до прикрепления, усиливает васкуляризацию лоскута и предотвращает некроз жира.Бектас и др. 42 также выполнили исследование перфорационного лоскута у крыс относительно роли задержки в повышении сопротивления перфорационного лоскута к перекручиванию его ножки. После задержки в 1 неделю было отмечено, что процесс существенно не улучшил устойчивость лоскута к скручиванию. Короткая продолжительность (1 неделя) и отсутствие клинических исследований на людях означают, что требуются дополнительные исследования в этой области. Однако нельзя отрицать, что отсрочка хирургического вмешательства играет свою роль в рекрутменте сосудов удушья и кондиционировании лоскута для снижения кровоснабжения, даже при установке лоскутов перфоратора.Таким образом, в патентах с высоким риском или в случае сомнительного качества перфоратор может рассматриваться роль задержки.

Послеоперационный уход

После операции перевязка должна быть мягкой и легкой, чтобы избежать чрезмерного сдавливания лоскута, с небольшим окном, оставленным открытым для наблюдения за лоскутом. Конечность должна быть приподнята для уменьшения отека. Обычно не требуется специального мониторинга лоскута. Всех пациентов держат на подкладке, чтобы минимизировать подвижность соседних суставов, по крайней мере, в течение первой недели, а раны осматривают через 5-7 дней после операции.Любые нерассасывающиеся швы снимаются через 2 недели.

Как упоминалось выше, венозный застой является наиболее частым осложнением, и, хотя он чаще возникает на кончике лоскута, он также может возникать на всем участке лоскута. 3 Если в послеоперационном периоде возникают сосудистые осложнения, попытки спасти лоскут включают снятие швов для уменьшения натяжения, локальную гепаринизацию или использование пиявок. В случае повреждения всего лоскута обычно требуется формальная обработка раны. Если повезет, некроз ограничивается кожей и подкожной клетчаткой, что позволяет исправить ситуацию с помощью кожного трансплантата.

Результаты

Лоскуты перфоратора на ножке используются для лечения дефектов, возникающих из множества этиологий, от травм до онкологических резекций и инфекций и ожоговых травм с одинаковыми показателями успеха. Гир и др. 2 провели системный обзор 186 случаев использования лоскутов перфоратора на ножке и отметили, что чаще всего использовались лоскуты перфоратора PA и PTA, на которые приходилось более 90% всех лоскутов. Наиболее распространенная дуга поворота закрылков винта в систематическом обзоре составляла 180 ° с дугой от 70 ° до 180 °.Донорский участок был закрыт напрямую в 37,3% случаев, в то время как в остальных случаях потребовалась пересадка кожи для покрытия донорского участка.

Сообщалось о распространенных осложнениях, включая тотальный и частичный некроз лоскута, венозный застой, поверхностный эпидермолиз и гематому. В систематическом обзоре Gir et al, 2 общая частота осложнений составила 25,8%. Наиболее частым осложнением был частичный некроз лоскута, составляющий 11,3% всех случаев, в то время как венозный застой был вторым по частоте в 8 лет.1% всех случаев. Среди случаев с осложнениями только 6,5% потребовало хирургического вмешательства, а общая частота отказа лоскута составила 1,1%. Инноченти и др. 43 год провели аналогичное исследование 74 пациентов, у которых выполнялась реконструкция нижней конечности с помощью перфоратора, и отметили общую частоту осложнений в 44%. Наиболее частыми осложнениями были венозный застой (17%) и поверхностный некроз (11%). Шестьдесят четыре процента пациентов выздоровели без дальнейшего лечения с 2% полной и частичной недостаточностью лоскута у каждого.Остальным пациентам с осложнениями была проведена хирургическая обработка раны и пересадка кожи.

Что касается результатов применения обычных отдельных лоскутов, Robotti et al. 44 год представили 24 лоскута перфоратора PTA для реконструкции нижней конечности. Все 24 лоскута остались в живых и не потребовали вторичного удаления массы или дальнейшей операции. Было два случая (8,3%) некроза дистального лоскута, которые лечились консервативно. Было упомянуто о временном «демпфировании булавками» закрылков, которое рассосалось в течение нескольких месяцев.Лу и др. 45 рассмотрены 18 закрылков перфоратора PA, 11 из которых были закрылками воздушного винта, а оставшаяся часть состояла из закрылков полуострова (перфоратор плюс) и закрылков выдвижения. Осложнения наблюдались почти исключительно из-за лоскута пропеллера с венозным застоем в четырех случаях (22%) и застоем на кончике лоскута в одном случае (5,6%). В одном случае (5,6%) произошла частичная потеря лоскута, что потребовало дополнительной кожной пластики. Учитывая относительно меньшее количество использованных оставшихся закрылков перфоратора, о которых сообщалось, было бы трудно проанализировать результаты применения оставшихся типов закрылков.

Напротив, общая частота отказов закрылков для свободных закрылков может составлять от 4 до 19%. Общая частота осложнений для свободных лоскутов сравнима с перфорационными лоскутами и составляет от 16 до 38%. 2 Во всех исследованиях не было статистически значимой корреляции между какими-либо осложнениями в отношении возраста, пола, этиологии, размера дефекта, типа лоскута, ротационной дуги, курения, диабета и заболеваний периферических сосудов. Похоже, что венозный застой и частичная потеря лоскута являются двумя наиболее частыми осложнениями, с которыми сталкиваются перфорационные лоскуты во всех исследованиях.Несмотря на осложнения, было отмечено, что подавляющее большинство перфорационных лоскутов выжили, и вторичная хирургия требуется редко.

Систематический обзор и метаанализ лоскутов произвольной формы: анализ рисков осложнений

Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018 Фев; 6 (2): e1651.

От кафедры пластической и эстетической хирургии Пекинского университета Народная больница, Пекин, Китайская Народная Республика.

Поступило 21 ноября 2017 г .; Принято 4 декабря 2017 г.

Abstract

Фон:

Лоскуты произвольной формы позволяют хирургам преодолевать анатомические отклонения и поднимать лоскуты перфоратора везде, где может быть обнаружен пульсирующий сигнал. Мы провели систематический обзор и метаанализ для выявления факторов риска осложнений и показаний для использования лоскутов произвольной формы при реконструкциях дефектов мягких тканей.

Методы:

Это исследование было проведено в соответствии с Положением о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализов.С января 1991 г. по январь 2017 г. в базах данных MEDLINE, PubMed, ScienceDirect и Cochrane Library проводился поиск оригинальных статей, описывающих использование лоскутов произвольной формы при реконструкции дефектов мягких тканей.

Результатов:

Всего критериям включения соответствовало 17 статей, что соответствует 453 свободным стилям. После первичной онкологической резекции количество лоскутов произвольной формы, проведенных после первичной онкологической резекции, составило 54,4% (246/453). Лоскуты произвольной формы в основном использовались в области головы и шеи (35,5%), и большинство из них были выполнены в виде перфорационных лоскутов на ножке (96.7%). Полная выживаемость лоскута была достигнута у 91,8% лоскутов произвольной формы. Осложнения были обнаружены в 13,5% случаев и выявлены 2 фактора риска: дефекты конечностей (отношение рисков 2,39; P = 0,006) и одинарные перфорационные лоскуты (отношение рисков 4,93; P = 0,002). Не было обнаружено значительных различий между критериями, включая пациентов в возрасте старше 60 лет, женский пол, хроническую этиологию, размер лоскута более 100 см ² , ротацию лоскута или скелетирование перфоратора.

Выводы:

Лоскуты произвольной формы — это одновременно надежные и усовершенствованные формы перфорационных лоскутов для использования при реконструкции дефектов мягких тканей. Дефекты конечностей и лоскутов с единичными перфораторами являются факторами риска отказа лоскута и осложнений.

ВВЕДЕНИЕ

С момента первого внедрения Koshima и Soeda ¹ в 1989 году лоскуты перфоратора вскоре приобрели популярность для их использования при реконструкции мягких тканей, имея преимущество в сохранении подлежащих мышц, тем самым сохраняя подвижность донора. сайт.Обычно лоскуты перфоратора вырезают в соответствии с рекомендациями по картированию ангиосом, представленными Тейлором и Палмером. ² Хотя анатомическое исследование Тейлора и Палмера ² показало, что существует более 300 кожных перфораторов диаметром более 0,5 мм, адекватное планирование лоскута иногда может быть затруднено в отношении возможности реконструкции «подобное с подобным». ³

С развитием микрохирургии и супермикрохирургии, которые позволили микро-нейроваскулярное рассечение и анастомоз для мелких сосудов менее 0.3–0,8 мм, увеличено применение закрылков перфоратора. ⁴ Mardini et al. ⁵ представила свободные лоскуты свободного стиля в 2003 году. Концепция свободного стиля влечет за собой локализацию кожных перфораторов с помощью ручного допплера и подъем лоскутов перфоратора путем выполнения ретроградной диссекции до достижения достаточной длины и размера ножки независимо от происхождение судна. Техника свободного стиля была преобразована в технику локального лоскута и использовалась почти во всех областях тела.

Хотя лоскуты произвольного типа на основе перфораторов основаны на технике, они позволяют достичь наилучшего соответствия по цвету, толщине и текстуре лоскута, одновременно сводя к минимуму заболеваемость донорским участком. Без необходимости знать происхождение перфоратора, свободное поднятие лоскута избавляет пациентов от необходимости проходить дорогостоящие и трудоемкие визуализационные исследования. ^5–8

Чтобы лучше разместить такие лоскуты в реконструктивном алгоритме принятия решений, был проведен систематический обзор и метаанализ для оценки частоты осложнений и выявления пациентов со значительным риском осложнений или неудач с лоскутом.Наконец, были представлены рекомендации по показаниям для лоскута и отбору пациентов на основе этого исследования.

МЕТОДЫ

Этот обзор был проведен в соответствии с Кокрановским справочником по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1.0 ⁹ и реализован в соответствии с Положением о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализа. ¹⁰ Протокол ранее был зарегистрирован в Международном перспективном реестре систематических обзоров, PROSPERO (идентификационный код CRD42017065421).

Критерии включения

Были включены все оригинальные исследования, в которых сообщалось об использовании закрылков свободного стиля, в рамках которых определение «свободного стиля» соответствовало определению, описанному во введении. Были исключены статьи без конкретных данных о каждом пациенте, а также отчеты о случаях, обзоры, чисто технические описания, редакционные статьи или письма. Исследования одного и того же учреждения с проверенными, идентичными, дублированными данными были исключены.

Стратегия поиска

Поиск в базе данных PubMed, MEDLINE, ScienceDirect и Cochrane Library проводился с января 2003 г. (первое описание метода) по январь 2017 г.Для каждой базы данных использовался следующий поисковый запрос: ((свободный стиль [Все поля] ИЛИ «свободный стиль» [Все поля]) ИЛИ свободный стиль [Все поля]) И («хирургические лоскуты» [термины MeSH] ИЛИ («хирургические »[Все поля] И« лоскуты »[Все поля]) ИЛИ« хирургические лоскуты »[Все поля] ИЛИ« лоскуты »[Все поля]). Рецензировались только статьи на английском языке. Информация из включенных исследований была записана с помощью Microsoft Excel 2016.

Извлечение данных и оценка исследования

Извлечение данных проводилось двумя исследователями независимо, и разногласия разрешались на основе консенсуса.Если консенсуса достичь не удавалось, окончательное решение просили принять одного из ведущих авторов. Собранные данные включали следующую информацию: возраст, пол, расположение и причина дефекта, тип и размер лоскута, субфасциальная или надфасциальная диссекция, количество перфораторов, наличие или отсутствие скелетирования перфоратора, закрытие донорского участка, и осложнения.

Качество выявленных исследований оценивалось с помощью Контрольного списка критической оценки серии случаев Института Джоанны Бриггс, ¹¹ , который оценивает качество серии случаев на основе 10 критериев.

Статистический анализ

Различия были выражены как отношение рисков (ОР) с его 95% доверительными интервалами (ДИ) для дихотомических переменных. Статистика I ² использовалась для оценки статистической неоднородности. Модель фиксированных эффектов использовалась, когда I ² было менее 50%, в противном случае использовалась модель случайных эффектов. Для анализа использовался метод Mantel-Haenzel. Систематическая ошибка публикации оценивалась с помощью воронкообразного графика, если было включено более 10 исследований. Симметричная форма воронки предполагает, что предвзятость публикации маловероятна.Статистический анализ был проведен менеджером по обзору (RevMan, версия 5.3. Копенгаген: Северный Кокрановский центр, Кокрановское сотрудничество, 2014 г.). Значение P 0,05 или меньше считалось статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего с помощью нашей поисковой стратегии было идентифицировано 232 ссылки, из которых 17 исследований ^6,12–27 соответствовали критериям включения (рис.). Во включенных исследованиях было всего 418 пациентов (212 пациентов мужского пола и 206 пациентов женского пола) с дефектами мягких тканей, и было выполнено 453 лоскута перфоратора произвольной формы (таблица).Средний возраст пациентов составил 58,2 года. Характеристики больных и лоскутов приведены в таблице.

Таблица 1.

Обзор включенных исследований

Таблица 2.

Характеристики пациентов и лоскутов

Блок-схема PRISMA процесса поиска и выбора литературы. ПРИЗМА, Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализа.

Обзор практики

Причина дефекта

Причины дефекта мягких тканей (n = 436) были разделены на острую и хроническую группы.Опухоль кожи (n = 237, 54,5%) была наиболее частой причиной дефектов мягких тканей. Конкретная этиология показана на рисунке.

Распределение причин дезертирства (с указанием количества дел и процентного соотношения).

Расположение детектора

В нашем исследовании мы заметили, что обнаружение по всему телу может быть реконструировано с помощью откидных створок произвольной формы, от головы и шеи (n = 161, 35,5%), туловища (n = 101, 22,3%). ), от нижних конечностей (n = 95, 21,0%), от промежности и ягодиц (n = 65, 14,3%) до верхних конечностей (n = 31, 6.8%).

Тип лоскута

Лоскуты перфоратора произвольного типа были разделены на 2 основных типа: лоскуты свободного типа (n = 15, 3,3%) и лоскуты на ножке (n = 438, 96,7%). По данным хирургического вмешательства, закрылки на ножке содержали закрылки пропеллера (n = 169, 46,8%), закрылки вращения (n = 54, 15,0%), закрылки вращения и выдвижения (n = 5, 1,4%), закрылки выдвижения (n = 129). , 35,7%) и простые островные закрылки (n = 4, 1,1%).

Размер лоскута

Размер лоскута произвольной формы, представленных в нашем исследовании, составлял 78.6 ± 87,6 см ² (среднее ± стандартное отклонение). Большинство лоскутов были от маленьких до средних размеров <100 см ² (n = 324, 72,8%).

Диссекционная равнина

Было включено 9 ^{6,13,14,17–20,22,24} включенных исследования, описывающих плоскость диссекции. В 68,4% (n = 171) случаев лоскуты были подняты в надфасциальной плоскости, тогда как в остальных 31,6% (n = 79) они были рассечены до субфасциальной плоскости.

Количество перфораторов

Большинство изученных закрылков полагались на один перфоратор (n = 207, 76.4%), в то время как множественные перфорационные лоскуты (n = 64, 23,6%) также были приняты в 3 исследованиях. ^12,14,20

Скелетонирование перфоратора

В 62,2% (n = 148) случаев перфоратор не был скелетирован. В остальных случаях (n = 90) скелетонизация была необходима для получения достаточной длины ножки.

Закрытие донорского участка

Первичное закрытие было возможно в большинстве лоскутов (n = 239, 88,8%). Некоторым донорским участкам потребовался кожный трансплантат (n = 17, 6.3%) или частичный кожный трансплантат (n = 12, 4,5%), и только в 1 случае потребовался еще один лоскут для закрытия донорского участка.

Осложнения

Полная выживаемость лоскута была достигнута в 91,8% (416/453) лоскутов и 13,5% (61/453) лоскутов имели осложнения, связанные с лоскутом. Наиболее частым осложнением был частичный некроз, за ​​которым следовали преходящая венозная гиперемия, расхождение раны, полный некроз, образование гематом и артериальная недостаточность. Заболеваемость, связанная с осложнениями, представлена ​​в таблице.Осложнения, связанные с донорскими участками, также были выявлены в 1 случае кожного шелушения и еще в одном случае инфекции.

Таблица 3.

Осложнения лоскутов произвольной формы

Мета-анализ факторов риска осложнений

Дефекты конечностей

Девять исследований были включены для анализа дефектов, локализованных на конечностях, где была значительная разница между дефекты конечностей и дефекты других частей тела, в части осложнений (RR, 2.39; 95% ДИ 1,28–4,45; P = 0,006; Инжир. ).

Лесной участок для анализа риска осложнений дефектов конечностей.

Одинарный перфоратор

Для сравнения одинарных створок перфоратора с множественными створками перфоратора было включено всего 3 артикула. Статистический анализ показал значительно повышенный риск осложнений (ОР, 4,93; 95% ДИ, 1,81–13,43; P = 0,002) для одного лоскута по сравнению с несколькими перфораторами (рис.).

Лесной участок для анализа риска осложнений закрылков с одним перфоратором.

Возраст старше 60 лет

Всего для анализа пациентов старше 60 лет было включено 14 статей, и не было обнаружено значительных различий между пациентами старше или младше 60 лет (ОР 1,05; 95% ДИ, 0,64–1,75; P = 0,86). Анализ подгрупп был проведен для лоскутов на ножке свободного типа, и по-прежнему не было обнаружено значительных различий (ОР, 1,07; 95% ДИ, 0,65–1,77, P = 0,78; Рис.)

Лесной график для анализа риска осложнений возраст пациентов старше 60 лет.

Женский пол

Двенадцать статей были объединены для сравнения риска осложнений между пациентами-женщинами и пациентами-мужчинами, и не было обнаружено значительных различий (ОР 1,10; 95% ДИ 0,67–1,80; P = 0,70; рис. ).

Лесной участок для анализа риска осложнений женского пола.

Хроническая этиология

Десять исследований были включены для анализа риска хронической этиологии дефектов. Статистический анализ не показал значительного увеличения риска осложнений хронической этиологии (ОР, 1.32; 95% ДИ 0,71–2,46; P = 0,39; Инжир. ).

Лесной участок для анализа риска осложнений хронической этиологии.

Размер лоскута более 100 см

В анализ были включены тринадцать статей, содержащих информацию о поверхности лоскута. Не было значительных различий между размером лоскута больше или меньше 100 см ² (ОР 1,35; 95% ДИ 0,81–2,26; P = 0,25). Анализ подгрупп был проведен для лоскутов на ножке свободного стиля, и до сих пор не было обнаружено значительных различий (RR, 1.25; 95% ДИ 0,74–2,11; P = 0,41; Инжир. ).

Лесной участок для анализа риска осложнений при размере лоскута более 100 см ² .

Вращение закрылков

Всего в анализ движения закрылков было включено 7 статей, и не было обнаружено значительных различий между поворотом и выдвижением закрылков (ОР, 1,42; 95% ДИ, 0,56–3,63; P = 0,46 ; Инжир. ).

Лесной участок для анализа риска осложнений вращения лоскута.

Скелетонизация перфоратора

Критериям для анализа скелетонирования перфоратора соответствовали только 2 статьи.Статистический анализ не показал значительного увеличения риска осложнений при скелетонировании перфораторов (ОР 5,36; 95% ДИ 0,71–40,52; P = 0,1; Рис.).

Лесной участок для анализа риска осложнений скелетонирования перфоратора.

Смещение публикации

Для проверки смещения публикации использовался анализ воронкообразного графика. В метаанализе не было обнаружено значительного предвзятого отношения к публикации.

ОБСУЖДЕНИЕ

В реконструктивной пластической хирургии лоскуты перфоратора становятся все более популярными среди хирургов с момента первого описания Koshima and Soeda ¹ в 1989 году.Taylor and Palmer ² сопоставили 374 кожных перфоратора размером более 0,5 мм с телом человека, и, используя концепцию ангиосом, за последние 3 десятилетия в литературе были описаны многочисленные типы лоскутов. ²⁸ Лоскуты перфоратора защищают нижележащие мышцы и фасцию, тем самым сводя к минимуму эстетические или функциональные осложнения на донорском участке. И по той же причине створки перфоратора обычно тонкие, гибкие и легко формуемые, которые обеспечивают лучшие эстетические результаты, что идеально подходит для областей, требующих большего косметического внимания, таких как область головы и шеи.

С повышением безопасности хирургии с использованием перфоратора и профессионализмом хирургов-хирургов, концепция свободной хирургии лоскута как усовершенствованной формы взятия лоскута была представлена ​​Mardini et al. ⁵ в 2003 г. Лоскуты произвольной формы обеспечивают большую свободу в планировании лоскута, поскольку отбор лоскута можно проводить в любой анатомической области, где может быть обнаружен доплеровский сигнал большого сосуда перфоратора. Лоскуты произвольной формы действительно могут помочь в выборе донорского участка, который наилучшим образом соответствует дефектам или удовлетворенности пациентов.В определенной степени ретроградная процедура также может избавить хирургов от необходимости знать сложные основные сосуды-источники. ²⁹

Несмотря на все преимущества, которыми обладают закрылки произвольной формы, безопасность закрылков произвольной формы не была тщательно исследована. Наше исследование показало, что на сегодняшний день не проводилось никаких систематических исследований или метаанализа в отношении применения закрылков произвольной формы.

Показания

Одним из самых больших преимуществ свободного стиля является то, что лоскуты можно выбирать по всему телу, что хорошо наблюдалось в нашем исследовании.Также было замечено, что лоскуты произвольной формы чаще всего использовались в области головы и шеи. Этот регион имел решающее значение для внешнего вида и удовлетворенности пациентов, поэтому требовал лучших эстетических результатов. Лоскуты свободного стиля хорошо подходят для области головы и шеи, обеспечивая лучший эстетический результат за счет реконструкции «подобное с подобным».

Осложнения

Согласно нашему исследованию, выживаемость лоскута была достигнута у 91,8% лоскутов произвольной формы. Наиболее частым послеоперационным осложнением использования лоскута произвольной формы был частичный некроз (6.2%) с последующим переходным венозным застоем, расхождением раны, полным некрозом, образованием гематомы и артериальной недостаточностью. Как правило, закрылки свободного стиля рассматриваются как последнее средство для использования, когда установленные закрылки, независимо от того, имеют ли они ножку или свободную конструкцию, не подходят. Однако в эпоху формы и функциональности самое простое — не всегда лучшее. Основываясь на имеющейся статистике, при реконструкции мягких тканей не наблюдалось значительного увеличения количества отказов лоскута или осложнений при использовании перфорационных лоскутов произвольной формы по сравнению с обычными перфорационными лоскутами.Таким образом, мы считаем, что свободный лоскут на ножке, требующий небольшой микрохирургической техники, может быть рассмотрен до создания свободных лоскутов в реконструктивной лестнице, особенно в области головы и шеи.

Анализ риска осложнений

Расположение дефектов

Дефекты, расположенные на конечностях, часто больше и не имеют местной ткани, что затрудняет реконструкцию. Согласно нашему исследованию, дефекты конечностей повышают риск послеоперационных осложнений по сравнению с дефектами, расположенными в других регионах.Из всех дефектов конечностей, реконструированных с помощью лоскута произвольной формы, 21,4% имели осложнения, а 2,4% закончились полным некрозом. При обнаружении конечностей с дефектами мы рекомендуем хирургам тщательно рассмотреть все варианты реконструкции, а затем осторожно выбирать, исходя из потребностей пациента, а также опыта и технических возможностей хирурга.

Количество перфораторов

Сохранность перфораторов во многом зависит от конструкции створки, а большее количество перфораторов обычно означает лучшую перфорацию, но также и большее ограничение движения створки.По нашим наблюдениям, хотя большинство лоскутов полагалось на один перфоратор (76,4%), объединенный анализ рисков этих 3 статей показал, что множественные перфораторы могут быть защитным фактором для лоскутов свободного стиля с точки зрения осложнений. Хотя статистика была ограничена и требовала дальнейшего изучения, мы предлагаем, чтобы лоскут на ножке сохранял более 1 перфоратора, пока позволяют условия. Мы рекомендуем, чтобы во время подготовки лоскута на ножке произвольной формы все значительные перфорационные сигналы в пределах краев лоскута были отмечены, тщательно рассечены и сохранены до последней минуты.

Тип закрылка

Концепция закрылков произвольной формы сначала возникла со свободными закрылками перфоратора, а вскоре распространилась на местные перфораторы. После Морриса и др. ³⁰ сообщили об успешном закрытии дефектов мягких тканей с помощью локальных перфорационных лоскутов произвольной формы, это приложение стало популярным. В нашем исследовании была только 1 статья о свободных лоскутах, соответствующих критериям включения. Из-за отсутствия достаточной статистики было трудно сравнивать свободные закрылки свободного стиля и закрылки свободного стиля на ножках, но, похоже, предпочтение отдавалось закрылкам на ножках перед свободными закрылками.Тот факт, что использование лоскутов на ножке в свободном стиле позволяет избежать трудоемкого микрохирургического анастомоза, сохраняя при этом преимущества метода вольного стиля, облегчает выбор процедуры. Наш статистический анализ также показал, что ротация лоскута не увеличивает риск осложнений по сравнению с расширенными лоскутами. Тем не менее, планирование лоскута на ножке в свободном стиле в соответствии с концепцией реконструктивной лестницы было рекомендовано Brunetti et al. ²⁰ для оптимизации результата. Это означает, что начинать с более простых вариантов (V-Y продвижение закрылков перфоратора, закрылки воздушного винта с уменьшенными углами поворота) и повышать уровень технической сложности (закрылки на 180 градусов) только тогда, когда этого требует клиническая ситуация.

Размер лоскута

Вэй предположил, что размеры кожи лоскута произвольной формы с одним перфоратором были ограничены 8 см на 20 см. ⁷ Мы заметили, что размер створок в нашем исследовании варьировался от 0,4 до 510,0 см ² , причем большинство из них было меньше 100 см ² (72,8%). Однако размеры лоскута более 100 см ² не увеличивают риск осложнений, согласно нашему анализу 13 статей, который показывает, что лоскуты произвольной формы подходят для более крупных дефектов, а также для дефектов от мелких до средних.Другим ограничивающим фактором при выборе размера лоскута является закрытие донорского участка, что важно для получения лучшего косметического вида и сохранения функции донорского участка. В нашем исследовании 88,8% донорских участков подверглись первичному закрытию, в то время как некоторым потребовались полные или частичные кожные трансплантаты, и только в 1 случае потребовался еще один лоскут. Из всех случаев только 1 сообщил об инфекции донорского участка, а еще 1 сообщил о слущивании кожи на донорском участке. С увеличением выживаемости лоскутов произвольной формы закрытие донорского участка может быть самым большим ограничивающим фактором в размере лоскута.

Возраст и пол пациента

Что касается пациентов старше 60 лет или женщин, статистический анализ не выявил признаков повышенного риска осложнений. У пожилых пациентов, у которых обычно больше основных заболеваний и плохое состояние сосудов, ожидалось больше осложнений. Однако наш анализ не показал значительных различий среди пожилых людей, даже когда мы изменили пороговое значение возраста более 70 лет (объединенный относительный риск, 0,93; 95% ДИ, 0.53–1,65; P = 0,81). Другая информация, такая как ИМТ пациентов, статус курения и сопутствующие заболевания, также были важными факторами, влияющими на частоту послеоперационных осложнений, которые мы не могли проанализировать из-за отсутствия статистики.

Хроническая этиология

Хроническая этиология в основном связана с пролежнями и хронической инфекцией, реконструкция которых часто затруднялась. Тот факт, что он не оказался фактором риска осложнений при использовании лоскутов произвольной формы, указывает на то, что лоскуты перфоратора произвольной формы эффективны при пролежнях и хронических инфекциях.Еще одна причина, по которой лоскуты произвольной формы подходят для реконструкции пролежней, заключается в том, что это приводит к уменьшению размера операционной раны и меньшей заболеваемости донорским участком, сохраняя возможности для будущей реконструкции в случае рецидива язвы. ¹⁹ Это также отличная ситуация в отношении рецидива опухоли.

Клапан пазла

Следуя концепции свободного стиля, Фенг и др. Представили клапан головоломки в свободном стиле. ²¹ в 2013 году. Этот тип закрылков выполняется путем сбора повторно использованного местного или свободного перфорационного закрылка из предыдущего резервного закрылка, где был обнаружен очевидный доплеровский сигнал.Этот лоскут-головоломка в свободном стиле привел к обновленному и творческому использованию различных громоздких или избыточных лоскутов для покрытия сложных дефектов во второй реконструкции, минимизируя заболеваемость донорским участком, что очень важно, особенно в популяции раковых больных. ²⁷

Наше исследование имело несколько ограничений. Во-первых, качество метаанализа обычно зависит от качества включенных исследований. Все исследования, которые соответствовали нашим критериям включения, были сериями случаев, что сделало наше исследование наблюдательным по своей природе.Рандомизированное контролируемое исследование желательно, но его сложно провести. Во-вторых, свободные лоскуты на основе перфораторов имеют высокую техническую основу, и отчеты, которые мы рассмотрели, были выполнены разными хирургами с использованием разных хирургических техник, которые сильно различались и не стандартизированы. В-третьих, отсутствовали данные о сопутствующих заболеваниях пациентов, длине ножек, плоскостях рассечения, скелетонировании перфораторов и продолжительности операций. Наконец, в настоящее время только опытные микрохирурги рекомендуют выполнять лоскутное лечение в свободном стиле, что может скрыть заболеваемость, связанную с процедурой лоскута.

ВЫВОДЫ

Перфорационные лоскуты произвольного типа — это надежные и современные лоскуты для всех видов реконструкции мягких тканей по всему телу. Нет никаких особых ограничений на размер лоскута, за исключением закрытия донорского участка. Мы обнаружили 2 фактора риска развития лоскутных осложнений, включая дефекты, расположенные на конечностях и лоскуты, при использовании одного перфоратора. Надеемся, что это исследование будет способствовать появлению некоторых мыслей относительно модификаций показаний для закрылков перфораторов произвольной формы в будущем.

Сноски

Drs. Цянь и Ли внесли равный вклад в эту работу.

Раскрытие информации: Авторы не имеют финансового интереса, чтобы заявить о содержании этой статьи. Плата за обработку статьи была оплачена авторами.

ССЫЛКИ

Обзор лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии: рекомендации по доступу лоскута перфоратора в паховой области

AJOPS | ОБЗОР СТАТЬИ
ОПУБЛИКОВАНО: 30-09-2020

ОТКРЫТЫЙ ДОСТУП
Для корреспонденции

Введение: Лоскут для перфорации поверхностной огибающей подвздошной артерии (SCIP) приобрел популярность из-за своей тонкости и превосходного рубца на донорском участке. Однако существуют несоответствия в описании хирургической анатомии лоскута SCIP.Целью этого количественного обзора было представить сводку опубликованных данных о хирургическом подходе к таким лоскутам.

Методология: Был проведен обзор литературы по базам данных MEDLINE ^® и Кокрейн. Статьи оценивались двумя рецензентами с использованием заранее определенных полей данных и отбирались с использованием определенных критериев включения. Два автора независимо друг от друга проанализировали литературу, и разногласия были разрешены на основе консенсуса.

Результатов: В оценку включено 39 статей.Из них 30 соответствовали критериям хирургического вскрытия, 16 — хирургической анатомии и девять — предоперационной визуализации. Артериальная анатомия лоскута перфоратора в паху варьирует, и в 0,9% случаев ножка берет начало от поверхностной нижней надчревной артерии, а не от поверхностной огибающей подвздошной артерии (SCIA). Длина ножки лоскута, вероятно, зависит от телосложения пациента и курса исходного сосуда, а не от того, на каком паховом перфораторе он основан. КТ — это золотой стандарт предоперационной визуализации, и ее следует использовать с учетом анатомической непредсказуемости.Лимфатические сосуды под паховой связкой и медиальнее бедренной артерии должны быть сохранены.

Заключение: Это количественное исследование представляет собой руководство по безопасному извлечению лоскута из пахового перфоратора и хирургических жемчужин, которые следует учитывать при планировании хирургического вмешательства. Для удобства использования представлена ​​иллюстрация (Рисунок 3). Использование этого лоскута остается новинкой, и дальнейшие долгосрочные результаты еще не установлены.

Ключевые слова: пах, перфораторный лоскут, подвздошная артерия, микрохирургия

Впервые описанный Koshima в 2004 г., ¹ классический лоскут перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии (SCIP) отличается от обычного пахового лоскута тем, что он включает только короткий дистальный сегмент системы поверхностной огибающей подвздошной артерии (SCIA) с доминирующей перфоратор.

Лоскут SCIP приобрел популярность из-за своей тонкости и превосходного рубца на донорском участке. Паховая область является одним из самых тонких участков кожи (от дермы до эпидермиса: от 625,9 до 273,4 мкм у корейского населения) и является идеальным лоскутом для реконструкций дефектов мягких тканей, которые имеют контурное значение. ² Рубчик на клапане SCIP также хорошо скрыт под нижним бельем. Как и все лоскуты перфоратора, лоскут SCIP можно настроить для включения различного состава тканей, включая кожу, кость, подкожно-жировую клетчатку, лимфатические узлы, васкуляризированный нерв и фасцию. ^3–9 Варианты лоскута SCIP и их клиническое применение были подробно описаны Иидой и его коллегами. ¹⁰

Существуют несоответствия в описании расположения перфораторов SCIA на поверхности и достижимой длине ножки для таких лоскутов. Целью этого обзора было представить краткое изложение опубликованных данных о хирургической анатомии, предоперационной визуализации и хирургическом подходе к безопасному выявлению лоскутов SCIP.

В этом исследовании собраны все публикации по свободной реконструкции лоскута с помощью SCIP, с особым акцентом на хирургическую анатомию лоскута, предоперационную визуализацию и хирургический подход к поднятию лоскута.Этот обзор соответствует рекомендациям «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA). Этот обзор и его авторы также соответствуют этическим принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Литературный поиск был выполнен двумя независимыми рецензентами в базах данных MEDLINE ^® и Кокрейн. В медицинские предметные заголовки были включены такие запросы, как «поверхностный перфоратор с огибающей подвздошной кости», «SCIP» и «паховый перфоратор».Там, где это возможно, использовался поиск по произвольному тексту или поиск терминов по медицинским предметным заголовкам, а для объединения терминов использовались логические операторы. Ограничений по дате публикации или статусу не было.

Критерии отбора

Критерии включения включали любые метаанализы, систематические обзоры, исследования случай-контроль и когортные исследования или отчеты о случаях, включающих хирургическую анатомию лоскута SCIP, предоперационную визуализацию и хирургическое рассечение. Из статей, относящихся к хирургической анатомии, исключены статьи, в которых участвовали педиатрические пациенты, лоскуты, приподнятые без кожного компонента, и исследования, которые не включали размеры ножки лоскута.Химерные лоскуты также были исключены из исследования.

Процесс отбора исследований и сбора данных

Цитаты, найденные посредством поиска в базах данных, были проверены на соответствие требованиям по названию и / или аннотации. Затем полнотекстовые статьи оценивались для окончательного включения в количественный анализ. Два рецензента перечислили извлеченные данные отдельно, а расхождения рассматривались и обсуждались до достижения консенсуса.

В ходе первоначального поиска было обнаружено 189 статей (, рис. 1, ).После просмотра названий осталось 76 публикаций. После прочтения тезисов это количество было сокращено до 39 статей. Из этих 39 статей (не исключающих друг друга) 30 соответствовали критериям хирургического вскрытия, 16 — хирургической анатомии и девять — предоперационной визуализации. Всего по результатам этого исследования было оценено 587 разрезов.

Рис. 1 . Блок-схема стратегии поиска и выбора включенных статей.

Хирургическая анатомия лоскута перфоратора паха

Мы обобщили литературу по хирургической анатомии лоскута SCIP, и исследования, выявленные в результате поиска в литературе, были включены, если они описывали информацию о происхождении перфоратора, длине ножки, диаметре артерии, размере и толщине лоскута, а также вене, взятой для анастомоза.

В паховой области имеется несколько источников крови, включая SCIA, поверхностную нижнюю эпигастральную артерию (SIEA), четвертую поясничную артерию, глубокую огибающую подвздошную артерию и системы верхних ягодичных артерий. ¹¹ Для целей данного обзора описана только анатомия SCIA и SIEA. Течение SCIA остается переменным. Воспользовавшись появлением предоперационной компьютерной томографической ангиографии (КТА), Сух провел крупнейшее исследование анатомии SCIA. ¹² Из 284 SCIA у 142 пациентов, большинство возникло из бедренной артерии (83,5%), в то время как некоторые из них возникли из поверхностной бедренной артерии (8,5%) или глубокой огибающей бедренной артерии (7%) и только у некоторых (1%) берет начало от боковой огибающей бедренной артерии. Остается непонятным и происхождение SIEA. В 38 рассечениях происхождение отдельной SIEA возникло непосредственно из общей бедренной артерии (CFA), общего ствола с SCIA, общего ствола с половой артерией и поверхностной бедренной артерии в 22 (57.9%), семь (18,4%), два (5,3%) и пять (13,2%) из 38 вскрытий соответственно. В оставшихся двух случаях SIEA происходила из внешней подвздошной артерии или боковой огибающей бедренной ветви глубокой бедренной артерии. ¹³

Что касается SIEA, SCIA описывалась как имеющая общее происхождение в 48% случаев, как большая SCIA без SIEA в 35% случаев и как SCIA, так и SIEA с отдельным происхождением в 17% случаев. случаев. ¹¹

В некоторых случаях паховые перфораторы могут поставляться системой SIEA, а не системой SCIA. ^14–16 Анатомические вариации, обнаруженные во время этого систематического обзора, не могли быть лучше объяснены исследованием Паном ангиосом в бедре и ягодицах, которое обнаружило, что происхождение исходных артерий и их ветвей может значительно варьироваться, в то время как площадь Кожа, подаваемая каждым кожным перфоратором, была относительно постоянной. ¹⁷ Следовательно, термин «лоскут пахового перфоратора» более уместен, чем «лоскут SCIP».

На рис. 2 показаны два варианта лоскута пахового перфоратора, когда он базируется либо на медиальном, либо на боковом перфораторе.В большинстве случаев медиальный перфоратор паха возникает примерно на 1,5 см дистальнее начала SCIA от бедренной артерии. В исследовании Су он возник из-за SCIA у 134 из 142 (94,4%) пациентов, SIEA у пяти (3,5%) пациентов, поверхностной бедренной артерии у двух (1,4%) и поверхностной половой артерии у одного (0,7%). . ¹⁸ Затем он проникает в глубокую и поверхностную фасцию сразу после ответвления от SCIA. ^18,19 Латеральный перфоратор следует по мышечно-кожному курсу надолатерально под глубокой фасцией, параллельно паховой связке.Затем он прокалывает портняжную мышцу медиально и перфорирует глубокую фасцию на ее латеральной границе. ^1,19–21

Рис. 2. Иллюстрация, демонстрирующая различия в захвате лоскута пахового перфоратора. Левая половина лоскута основана на медиальном перфораторе, а правая половина — на боковом перфораторе. Обратите внимание на более сильное глубокое фасциальное нарушение и внутримышечное рассечение латерального перфоратора. Кроме того, латеральный кожный нерв бедра проходит в непосредственной близости и должен быть сохранен.Иллюстрация сделана Кей Лирио, медицинским графическим дизайнером, отдел медицинской иллюстрации, Госпиталь Фионы Стэнли, Мердок, Западная Австралия.

Таблица 1 суммирует разнообразие в литературе относительно описания расположения на поверхности медиального или латерального перфоратора в паховой области. ^{1,10,14,15,22–25} Поэтому может быть сложно предложить точные анатомические ориентиры для перфораторов. Однако остается неизменным то, что латеральный перфоратор находится непосредственно над портняжной мышцей в паховой области, в то время как медиальный перфоратор находится в непосредственной близости от паховой связки и медиальнее портняжной мышцы.Это подчеркивает ценность CTA, поскольку помогает маркировать перфоратор перед операцией с помощью допплеровского зонда.

ASIS = передняя верхняя подвздошная ость.

Анатомия и исходы пахового лоскута перфоратора

Всего 584 лоскута из 16 исследований были включены в этот систематический анатомический обзор лоскутов SCIP (, таблица 2, ). ^{14,15,19,23–32,33–35} Из них 579 (99,1%) были основаны на SCIA, а пять — на SIEA (0,9%). Диаметр артерий составлял от 0,3 мм до 1,8 мм, размер лоскута от 2 см до 224 см ² и толщина лоскута от 3 мм до 23 мм. Длина ножки медиального перфорационного лоскута составляла от 20 до 90 мм.Для боковых перфорационных лоскутов диапазон длины ножки составлял от 26 мм до 100 мм (где 100 мм было достигнуто на основе обратного потока через поперечную ветвь боковой ветви SCIA). ¹⁴

В нескольких исследованиях описывается увеличение длины ножки за счет рассечения латерального перфоратора. Однако результаты, представленные в Табл. 2 , не согласуются с этим: Jin сообщил о длине ножки 69 мм (диапазон 48–90 мм) для медиального перфорационного лоскута при рассечении до начала SCIA. ³⁴ Напротив, Feng сообщил о средней длине лоскутов бокового перфоратора 59 мм (диапазон 26–100 мм), которые были лигированы в исходной точке SCIA. ¹⁴ Фактически, строение пациента и вариабельность анатомии паховой артерии могут быть определяющими факторами для определения абсолютной длины ножки.

Все, кроме двух из 16 исследований, сообщили об исходах лоскута. ^23,35 Из 554 лоскутов 520 имели полную выживаемость лоскута (93,3%), 20 имели частичный некроз (3,6%) и 14 были полной потерей (2,5%). Заболеваемость донорским участком была зарегистрирована в двух исследованиях с тремя случаями осложнений (0,5%). Goh и его коллеги выполнили 210 лоскутов и сообщили по одному случаю каждой серомы и лимфореи, связанной с донорским участком, ³⁰ , в то время как Ли и его коллеги выполнили 41 лоскут и сообщили об одном случае послеоперационной серомы донорского участка. ²⁵

Лоскутный венозный анастомоз

Таблица 3 отображает семь исследований с описанием их венозных анастомозов для лоскутов пахового перфоратора на основе SCIA. ^{14,23,24,30,31,33,35} По сравнению с артериальной анатомией, анатомическое описание венозной системы лоскута SCIP остается относительно небольшим. Из 407 лоскутов 132 (32,4%) комитантных вен (VC) и 251 (61,7%) поверхностных огибающих подвздошных вен (SCIV) были использованы для венозного анастомоза. Goh пришел к выводу, что в серии из 210 лоскутов SCIP результаты лоскутного анастомоза одного (144) и двойного венозного анастомоза (66) не различались (эффективность лоскута 4,5% и 4,9% соответственно). ³⁰

Предоперационная визуализация

Как обсуждалось выше, вариабельность хода исходных артерий (SCIA / SIEA) и паховых перфораторов оправдывает предоперационную КТА. Это облегчает рассечение лоскута и может помочь в предоперационной маркировке ультразвуковой допплерографии.CTA (дополненный несколькими рядами детекторов) обеспечивает полезное трехмерное отображение SCIA и калибра сосуда. Он определяет направление и схему ветвления SCIA, что важно для конструкции лоскута, сокращая время сбора урожая и повышая безопасность лоскута. ³⁴ Систематический обзор предоперационной визуализации перфорационного лоскута показал, что КТА является золотым стандартом с точки зрения точности, воспроизводимости и меньшей вариабельности между операторами. ³⁶ С помощью КТА это сводит на нет непредсказуемость доминирующего перфоратора лоскута и необходимость изменения конструкции лоскута на основании интраоперационных результатов.Однако отслеживание перфораторов становится сложной задачей, если подкожный жировой слой очень тонкий или при наличии скопления гематом. ^12,37 У пациентов с ожирением, у которых невозможно точно определить анатомические ориентиры, КТА может использоваться для рентгенологического определения точек, где перфораторы проникают в поверхностные и глубокие фасции. Это важно в таких случаях, так как избыток жировой ткани может затруднить рассечение перфоратора. Была описана техника, использующая пуповину в качестве ориентира для обозначения критических точек, в которых перфоратор проникает в обе фасции в CTA. ³⁸

Допплеровский зонд — это быстрый, неинвазивный и портативный предоперационный инструмент, который по-прежнему имеет решающее значение для маркировки поверхности интересующих перфораторов и может быстро управляться с помощью CTA. Дуплексный ультразвук по-прежнему уступает КТА в трехмерном картировании и зависит от оператора. Тем не менее, он предоставляет информацию о калибре сосуда и скорости потока, хотя он может стать менее полезным при диаметре сосуда менее 0,5 мм. ³⁹ Было показано, что он способен обнаруживать гипоплазию в сети SCIA / SIEA и, следовательно, может быть полезным при обнаружении исходной артерии пахового перфоратора, особенно когда КТА не может сделать это у пациентов с недостаточным количеством подкожного жира.

Хирургическое вскрытие

Ограничение короткой ножки в оригинальном описании лоскута SCIP в Koshima можно преодолеть, включив всю длину SCIA. Это имеет двойной эффект: увеличение диаметра сосуда и длины ножки. ²⁸ Существует также возможность удлинения ножки за счет обратного артериального потока от дистального глубокого конца боковой ветви SCIA и выбора медиального перфоратора в паху (если анатомически обеспечивается поверхностной ветвью). ^14,31

Инферолатеральное рассечение лоскута SCIP остается популярным подходом у хирургов-правшей из-за расположения пациента, а также помогает легко идентифицировать фасцию Скарпы над передней верхней подвздошной остью (ASIS) из-за рыхлой подкожной ареолярной соединительной ткани. Однако начинающие хирурги могут пропустить медиальный перфоратор (ход фасции над Скарпа) после иссечения латерального перфоратора (ход фасции под Скарпа), и надомедиальный доступ будет более безопасным.Это становится еще более сложной задачей для худых пациентов с тонкими толстыми слоями. Как правило, лоскуты поднимаются в надфасциальной плоскости, чтобы избежать необходимости удаления лоскута. Эту плоскость можно определить по разнице в размерах жировых долек, поскольку они меньше на поверхности и больше в более глубокой плоскости. ^40,41

Более ранние анатомические исследования SCIP показали, что медиальная ветвь SCIA временами была гипопластичной или отсутствовала. ^1,19 Однако исследование Су продемонстрировало его повсеместное распространение в системе SCIA на CTA. ¹² Обнаружение гипоплазии ветви во время операции может частично быть связано с вазоспазмом, возникающим во время хирургической диссекции. Кроме того, как упоминалось выше, глубокий и латеральный доступ к расслоению лоскута может не идентифицировать курс сосуда из-за его медиального и надскарпового фасций. Кроме того, доступ с медиальной диссекцией может сохранить латеральный перфоратор, если потребуется экстренная помощь, если медиальный перфоратор поврежден ятрогенным путем. ¹⁵ Таким образом, пока нет долгосрочных данных, которые рекомендовали бы один подход по сравнению с другим. Поэтому, принимая во внимание ключевые преимущества каждого подхода, удобство микрохирурга в использовании любой из этих методик должно иметь приоритет. Подробная видео-иллюстрация была включена в предыдущий документ. ³⁰

В случае латерального перфоратора в паху следует обратить внимание на латеральный кожный нерв бедра, который пересекает ветвь спереди после того, как сосуд проходит по латеральному краю портняжной мышцы. ¹¹

Оценка риска лимфедемы

Риск ятрогенного лимфатического отека нижних конечностей трудно определить количественно из-за небольшого количества зарегистрированных случаев. Это также затруднено возможным существованием генетической предрасположенности к вторичной лимфедеме. ⁴² Vignes и его коллеги сообщили о двух пациентах (из 26), страдающих ятрогенным отеком нижних конечностей после удаления паховых лимфатических узлов. ⁴³ Однако не было предоставлено никакой информации о том, какая группа и сколько лимфатических узлов были взяты.В отчете о клиническом случае ипсилатеральный лимфатический отек ног рассматривался как осложнение при заборе лоскута лимфатического узла с помощью SCIP на медиальной ветви. ⁴⁴

Сторожевые лимфатические узлы в поверхностном паху в основном расположены в подкожно-бедренном переходе и нижнемедиальном квадранте (78%). ⁴⁵ Исследование, в котором оценивались изменения лимфатической функции донорского участка после извлечения лимфатических узлов в паху, рекомендовало избегать лимфатических узлов и лимфатических сосудов, расположенных под паховой связкой и медиальнее бедренной артерии, и что следует избегать ненужных хирургических травм в этой области . ⁴⁶ В другом исследовании, в попытке сохранить поверхностные паховые узлы, были взяты лимфатические сосуды брюшной полости для химерного лоскута SCIP. ⁷ Также было высказано предположение, что предоперационная лимфография с индоцианиновым зеленым (ICG) может быть использована для выявления доминантных лимфатических узлов, которые следует сохранить во время переноса лимфатических узлов. ⁴⁷

Ограничения

Существовали ограничения анатомического обзора лоскута SCIP. В некоторых случаях информация, которая была недоступна, включала, был ли лоскут основан на медиальном или латеральном перфораторе, и было ли расслоение ножки до источника SCIA или только до начала ветви.В идеале должен быть проведен формальный статистический анализ, сравнивающий показатели успешности применения лоскута перфоратора медиальной и латеральной паховой области, но для этого в соответствующих исследованиях не было достаточной детализации. Кроме того, неоднородность дизайна и вариабельность лоскута, а также небольшое количество исследований препятствовали проведению какого-либо значимого качественного анализа. Также не хватало описания и результатов венозного анастомоза, которые могли бы быть полезны для оценки послеоперационного застоя лоскута. Долгосрочные результаты использования лоскута SCIP в различных реконструктивных областях еще предстоит установить.

Обзор литературы по паховому перфоратору

Основываясь на результатах этого систематического обзора, мы разработали пошаговое резюме ( Рисунок 3 ) рассечения лоскута пахового перфоратора.

Рис. 3. Пошаговый подход к безопасному извлечению лоскута пахового перфоратора

Явные преимущества свободного пахового лоскута перфоратора включают его тонкость и скрытый рубец донорского участка. Однако остаются опасения относительно короткой длины ножки и вариабельности анатомии перфоратора.Этот количественный обзор предоставляет алгоритм, который может обеспечить более безопасный забор лоскута, предоставляя стратегические предоперационные шаги для устранения недостатков потенциально полезного лоскута.

Раскрытие

У авторов нет финансовых или коммерческих конфликтов интересов, о которых следует раскрывать.

Благодарности

Благодарю Кэй Лирио, дизайнера медицинской графики, отдела медицинских иллюстраций, Госпиталь Фионы Стэнли, Мердок, Западная Австралия, за рисунок 2.

1. Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T., Takahashi Y, Urushibara K, Inagawa K, Hamasaki T, Moriguchi T.Перфораторный лоскут поверхностной огибающей подвздошной артерии для реконструкции дефектов конечностей. Plast Reconstr Surg. 2004; 113 (1): 233–40. https://doi.org/10.1097/01.PRS.0000095948.03605.20
2. Й Ли, К. Хван. Толщина кожи взрослых корейцев. Surg Radiol Anat. 2002; 24 (3–4): 183–89. https://doi.org/10.1007/s00276-002-0034-5
3. Ямамото Т., Сайто Т., Ишиура Р., Иида Т. Четырехкомпонентный лоскут перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии (SCIP): химерный лоскут SCIP для сложной реконструкции голеностопного сустава открытого искусственного сустава после тотального артропластики голеностопного сустава. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2016; 69 (9): 1260–265. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016.06.010
4. Pan Z, Jiang P, Xue S, Liu X, Zhao Y, Li H. Свободный васкуляризированный кожно-костный лоскут на основе поверхностного переноса огибающих подвздошных сосудов для реконструкции дефектов конечностей. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2013; 66 (5): e152–54. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2013.01.017
5. Iida T, Narushima M, Yoshimatsu H, Yamamoto T., Araki J, Koshima I. Свободно васкуляризированный лоскут подвздошной кости на основе поверхностных огибающих подвздошных перфораторов для реконструкции головы и шеи. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2013; 66 (11): 1596–599. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2013.03.031
6. Кашива К., Кобаяши С., Насу В., Курода Т., Хигучи Х. Реконструкция лицевого нерва с использованием трансплантата латерального кожного нерва бедренной кости с васкуляризацией на основе системы поверхностной огибающей подвздошной артерии: применение нижнебокового расширения пахового лоскута. J Reconstr Microsurg. 2010; 26 (09): 577–82. https://doi.org/10.1055/s-0030-1263288
7. Mihara M, Tange S, Hara H, Han Peng Z, Haragi M, Muarai N.Модифицированная трансплантация лоскута лимфатических сосудов для лечения рефрактерной лимфедемы: отчет о клиническом случае. Microsurg. 2016; 36 (8): 695–99. https://doi.org/10.1002/micr.22402
8. Акита С., Мицукава Н., Кубота Ю., Сакакибара М., Нагашима Т., Сато К. Отсроченная частичная реконструкция груди и перенос васкуляризированных лимфатических узлов с помощью поверхностного огибающего перфорационного лоскута подвздошной артерии. Plast Reconstr Surg. 2016; 137 (2): 490e – 91e. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000002112
9. Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T., Itoh S.Последовательная васкуляризация трансплантата подвздошной кости и перфораторный лоскут поверхностной огибающей подвздошной артерии с единым сосудом-источником для установленных дефектов нижней челюсти. Plast Reconstr Surg. 2004; 113 (1): 101–06. https://doi.org/10.1097/01.PRS.00000.89401.DE
10. Иида Т. Поверхностный лоскут с огибающей подвздошной перфорации (SCIP): варианты лоскута SCIP и их клиническое применение. J Reconstr Microsurg. 2014; 30 (07): 505–08. https://doi.org/10.1055/s-0034-1370360
11. Strauch B, Yu H-L. Атлас микрососудистой хирургии. 2-е изд. Тиме; 2006. [цитировано 27 мая 2017 г.] Доступно по адресу: http://www.thieme.com/books-main/plastic-surgery/product/631-atlas-of-microvascular-surgery
12. Suh HSP, Jeong HH, Choi DH, Hong JPJP. Изучение медиального поверхностного перфоратора лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии с помощью компьютерной томографической ангиографии и хирургической анатомии у 142 пациентов. Plast Reconstr Surg. 2017; 139 (3): 738–48. https://doi.org/10.1097 / PRS.0000000000003147
13. Fathi M, Hatamipour E, Fathi HR, Abbasi A. Анатомия поверхностного лоскута нижней надчревной артерии. Бюстгальтеры Acta Cir. 2008; 23 (5): 429–34. https://doi.org/10.1590/S0102-86502008000500007
14. Фэн С., Си В., Чжан З., Тремп М., Шефер Д. Д., Садиг П.Л., Чжан В., Чжан Ю. Переоценка хирургического планирования лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2017; 70 (4): 469–77. https: // doi.org / 10.1016 / j.bjps.2016.11.025
15. Yoshimatsu H, Yamamoto T., Hayashi A, Iida T. Поднятый проксимально-дистально поверхностный перфораторный лоскут огибающей подвздошной артерии, обеспечивающий гибридную реконструкцию. Plast Reconstr Surg. 2016; 138 (4): 910–22. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000002607
16. Харии К., Омори К., Тории С., Мураками Ф., Касаи Ю. Свободные кожные лоскуты в паху. Br J Plast Surg. 1975. 28 (4): 225–37. https://doi.org/10.1016/0007-1226(75)

    -3

17. Пан WR, Тейлор Джи.Ангиосомы бедра и ягодиц. Plast Reconstr Surg. 2009; 123 (1): 236–49. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181934873
18. Suh HS, Jeong HH, Hong JP. Изучение медиального поверхностного перфоратора лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии с использованием КТ-ангиографии и хирургической анатомии у 142 пациентов. Plast Reconstr Surg. 2017; 139 (3): 738–748. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003147
19. Hsu WM, Chao WN, Yang C, Fang CL, Huang KF, Lin YS, Lee TH.Эволюция свободного пахового лоскута: перфораторный лоскут поверхностной огибающей подвздошной артерии. Plast Reconstr Surg. 2007; 119 (5): 1491–498. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000256057.42415.73
20. He Y, Tian Z, Ma C, Zhang C. Поверхностный лоскут перфоратора огибающей подвздошной артерии: идентификация перфоратора с помощью компьютерной томографической ангиографии и реконструкция сложного дефекта нижней губы. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015; 44 (4): 419–23. https://doi.org/10.1016/j.ijom.2014.11.001
21. Джентилески С., Сервилло М., Де Бонис Ф., Альбанезе Р., Пино В., Мангиаларди М.Л., Валенте I, Гарганезе Г., Скамбия Г., Салгарелло М., Кина А. Радиоанатомическое исследование ножки поверхностного огибающего лоскута перфоратора подвздошной кости. J Reconstr Microsurg. 2019; 35 (9): 669–76. https://doi.org/10.1055/s-0039-1693144
22. Salmon M. Artères de la peau. Париж: Массон, 1936.
23. Синна Р., Хаджи Х., Кассемьяр К., Периньон Д., Бенхайм Т., Хавет Э.Анатомические основы перфорационного лоскута на основе глубокой ветви поверхностной огибающей подвздошной артерии (лоскут SCIP): исследование на трупе. Эпластика. 2010; 10: e11
24. Ma C, Tian Z, Kalfarentzos E, Zhang Y, Zhang Z, Lam D, Zhang C, He Y. Лоскут перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии для реконструкции языка. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016; 121 (4): 373–80. https://doi.org/10.1016/j.oooo.2015.10.034
25. Ли К-Т, Пак Б., Ким И-Дж, Ким Дж.-Х, Чан К-Т, Чой С.-Х, Ли Ди-Й, Мун Г.-Х.Сверхтонкий лоскут SCIP для реконструкции подногтевой меланомы. Plast Reconstr Surg. 2017; 140 (6): 1278–289. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003881
26. Сонг Дж., Бен-Нахи М., Хонг Дж. Реконструкция нижней конечности с использованием лоскутов без перфоратора свободным доступом у педиатрических пациентов. J Reconstr Microsurg. 2012; 28 (09): 589–94. https://doi.org/10.1055/s-0032-1315785
27. Hong JP, Sun SH, Ben-Nakhi M. Модифицированный лоскут перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии и метод супермикрохирургии для реконструкции нижней конечности. Ann Plast Surg. 2013; 71 (4): 380–83. https://doi.org/10.1097/SAP.0b013e3182503ac5
28. Грин Р., Рахман К.М.А., Оуэн С., Палери В., Адамс Дж., Ахмед О.А., Рагбир М. Лоскут перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии при интраоральной реконструкции. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2013; 66 (12): 1683–687. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2013.07.011
29. Iida T, Mihara M, Yoshimatsu H, Narushima M, Koshima I. Универсальность перфорационного лоскута поверхностной огибающей подвздошной артерии при реконструкции головы и шеи. Ann Plast Surg. 2014; 72 (3): 332–36. https://doi.org/10.1097/SAP.0b013e318260a3ad
30. Goh TLH, Park SW, Cho JY, Choi JW, Hong JP. Поиск идеального лоскута тонкой кожи. Plast Reconstr Surg. 2015; 135 (2): 592–601. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000000951
31. Йошимацу Х., Ямамото Т., Иида Т. Техника удлинения ножки лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2015; 68 (3): e61–62. https: // doi.org / 10.1016 / j.bjps.2014.11.018
32. Jin S, He Y, Tian Z, Feng S, Zhang Y. Лоскут перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии с помощью цветного допплеровского картирования для реконструкции щечной области. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015; 119 (2): 170–76. https://doi.org/10.1016/j.oooo.2014.10.024
33. Ким Дж., Ким К., Юн С. Реконструкция дистальных дефектов конечностей умеренного размера с использованием поверхностного перфорационного лоскута огибающей подвздошной артерии. J Reconstr Microsurg. 2015; 31 (9): 631–35. https://doi.org/10.1055/s-0035-1558959
34. He Y, Jin S, Tian Z, Fang Z, Ma C, Tao X, Zhang Y, Qiu W., Zhang Z, Zhang C. Визуализация, анатомия и клиническое применение лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии при реконструкции челюстно-лицевой области. J Cranio-Maxillofac Surg. 2016; 44 (3): 242–48. https://doi.org/10.1016/j.jcms.2015.12.002
35. Нарушима М., Иида Т., Кадзи Н., Ямамото Т., Ёсимацу Х., Хара Х., Кикучи К., Араки Дж., Ямасита С., Косима И.Поверхностная огибающая подвздошная артерия супертонкий лоскут на основе перфоратора из чистой кожи для реконструкции кисти и пальца. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2016; 69 (6): 827–34. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016.03.005
36. Пратт Г.Ф., Розен В.М., Чабб Д., Эштон М.В., Алонсо-Бургос А., Уитакер И.С. Предоперационная визуализация перфорационных лоскутов в реконструктивной хирургии. Ann Plast Surg. 2012; 69 (1): 3–9. https://doi.org/10.1097/SPA.0b013e318222b7b7
37. Hong JP. Использование супермикрохирургии при реконструкции нижних конечностей: следующий шаг в эволюции. Plast Reconstr Surg. 2009; 123 (1): 230–35. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181904dc4
38. Перейра Н., Парада Л., Куфеке М., Тронкосо Э., Роа Р. Новый метод планирования для легкого извлечения лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии. J Reconstr Microsurg. 2020; 36 (3): 165–70. https://doi.org/10.1055/s-0039-1698444
39. Su W, Lu L, Lazzeri D, Zhang YX, Wang D, Innocenti M, Qian Y, Agostini T, Levin LS, Messmer C. Ультразвук с контрастным усилением в сочетании с трехмерной реконструкцией в предоперационном планировании перфорационного лоскута. Plast Reconstr Surg. 2013; 131 (1): 80–93. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3182729e9e
40. Hong J, Choi D, Suh H, Mukarramah DA, Tashti T., Lee K, Yoon C. Новая плоскость возвышения: поверхностная фасциальная плоскость для подъема лоскута перфоратора. J Reconstr Microsurg. 2014; 30 (07): 491–96. https://doi.org/10.1055/s-0034-1369807
41. Бернер Дж. Э., Никкх Д., Чжао Дж., Проусская Е., Тео ТК. Универсальность лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии: 16-летний опыт одного хирурга в области реконструкции конечностей и систематический обзор. J Reconstr Microsurg. 2020; 36 (2): 93–103. https://doi.org/10.1055/s-0039-1695051
42. Ньюман Б., Лосе Ф, Кедда М.А., Франсуа М., Фергюсон К., Янда М., Йейтс П., Спердл А.Б., Хейс С.К. Возможная генетическая предрасположенность к лимфедему после рака груди. Lymphat Res Biol. 2012; 10 (1): 2–13. https://doi.org/10.1089/lrb.2011.0024
43. Виньес С., Бланшар М., Яннуцос А., Арро М. Осложнения аутотрансплантации лимфатических узлов при лимфатическом отеке конечностей. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013; 45 (5): 516–20. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2012.11.026
44. Sun W, Fang J, Yong Q, Li S, Xie Q, Yin J, Cui L. Подкожное построение инженерной жировой ткани с жировой долькой структурой с использованием инъекционных микросфер полибензил-1-глутамата, нагруженных стеблем, полученным из жировой ткани клетки. PLoS One. 2015; 10 (8): e0135611. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0135611
45. van der Ploeg IMC, Kroon BBR, Valdés Olmos RA, Nieweg OE. Оценка характера лимфатического дренажа в пах и последствия для степени расслоения паха у пациентов с меланомой. Ann Surg Oncol. 2009; 16 (11): 2994–999. https://doi.org/10.1245/s10434-009-0650-y
46. Виитанен Т.П., Мяки М.Т., Сеппянен депутат, Суоминен Э.А., Сааристо AM. Лимфатическая функция донорской области после переноса микрососудистых лимфатических узлов. Plast Reconstr Surg. 2012; 130 (6): 1246–253. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e31826d1682
47. Mihara M, Iida T, Hara H, Hayashi Y, Yamamoto T., Narushima M, Hayami S, Sawamoto N, Naito M, Koshima I. Аутологический перенос паховых лимфатических узлов для реконструкции «сторожевой лимфатической сети» после рака головы и шеи резекция и лимфодиссекция шейного лимфатического узла: клинический случай. Microsurg. 2012; 32 (2): 153–57. https://doi.org/10.1002/micr.20970

Лоскут перфоратора Profunda Artery (PAP) для реконструкции груди

2. Показания

Лоскут PAP подходит для женщин с недостаточным количеством брюшной ткани, предшествующей липосакцией брюшной полости или хирургическим вмешательством , неудачный TRAM / DIEP / SIEA, габитус тела грушевидной формы, или кто просто предпочитает неабдоминальный донорский сайт. Донорская область — это область на задней поверхности бедра, расположенная ниже ягодичной складки.Избыточный жир на задней поверхности бедра трудно устранить с помощью диеты и физических упражнений, и он проявляется у грушевидных женщин. Даже у очень худых женщин почти всегда есть «банановый валик» из лишней кожи и жировой ткани, расположенный на тыльной стороне бедра ниже ягодичной складки. Удаление поперечно-задней ткани бедра обеспечивает формирование контура и подтяжку области бедра, делает ягодицы более округлыми и красивыми и не приводит к обнажению седалищного нерва. Шрам обычно скрыт под купальным костюмом, а ткань очень мягкая и податливая.

При реконструкции груди лоскут PAP имеет коническую форму для создания естественной эстетической формы груди с достаточным объемом для большинства пациентов. Даже у пациентов с ИМТ <18 лоскут PAP можно успешно использовать для очень привлекательной реконструкции груди. Кожная лопатка PAP обычно имеет ширину 4-7 см и длину 26 см. Объемы колеблются от 150 до 900 граммов, но у среднего пациента объем составляет от 300 до 400 граммов. Поскольку мышцы не удаляются, послеоперационная боль и функциональные проблемы сводятся к минимуму.

3. Предоперационное планирование

После принятия решения о применении лоскута PAP, каждый из наших пациентов проходит перед операцией магнитно-резонансную (МР) или компьютерную томографию (КТ), чтобы определить размер перфоратора и интраоперационную ангиограмму. курс. МР или КТ ангиография таза и бедра с контрастированием проводится в положении лежа на спине. Предоперационная визуализация с помощью MRA или CTA позволяет определить внутримышечный курс перфораторов до подъема лоскута.[4-8] Это позволяет быстро и точно определить размер, местоположение и маршрут целевых перфораторов перед операцией. Используя среднюю линию и нижнюю ягодичную складку в качестве контрольных точек, можно определить самые большие и хорошо расположенные перфораторы с самой длинной сосудистой ножкой (рис. 2). В идеале мы выбираем медиальный перфоратор, ближайший к нижней ягодичной складке и сразу позади тонкой мышцы бедра, чтобы облегчить рассечение в положении лежа на спине / лягушачьей ноги. Трехмерная реконструкция МРА позволяет хирургу визуализировать размещение перфораторов до маркировки (рис. 3).

Рис. 3.

Реконструкция с помощью трехмерной магнитно-резонансной ангиографии (МРА) позволяет хирургу визуализировать размещение перфоратора до его маркировки. Лучший перфоратор будет выбран исходя из расположения и калибра.

После выбора перфораторов пациент маркируется за день до операции. На основе предоперационной визуализации ручной допплеровский зонд используется для идентификации и маркировки кожных перфораторов (рис. 4). Обычно существуют как медиальные, так и боковые перфораторы, но мы обычно отдаем предпочтение медиальным перфораторам, потому что их легче извлечь в положении лежа на спине.Медиальный перфоратор обычно входит кзади от тонкой мышцы бедра. В некоторых случаях использовался более задний и латеральный перфоратор. Верхняя отметка находится на ягодичной складке. Нижняя отметка находится менее чем на 6 см ниже верхней отметки. Лоскут имеет форму полумесяца, поэтому рубец не распространяется на видимую боковую или медиальную часть бедра за пределами ягодичной складки. Когда отметки нанесены, мы слушаем с помощью ручного допплера, чтобы определить артериальный сигнал.

Рис. 4.

После выбора перфораторов мы видим пациента за день до операции, чтобы нанести метки. На основании предоперационной визуализации ранее идентифицированные перфораторы переносятся на тело пациента. Ручной допплеровский зонд используется для подтверждения и маркировки кожных перфораторов за день до операции. Волнистые отметки указывают на дополнительный жир, который будет захвачен при снятии фаски.

4. Анатомия

Ткань задней части бедра граничит по горизонтали с подвздошно-большеберцовым трактом и приводящими мышцами, а по вертикали — ягодичной складкой и подколенной ямкой.Глубокая артерия бедра входит в задний отдел бедра и обычно выделяет три основных перфоратора. Первый перфоратор снабжает большую приводящую мышцу и тонкую мышцу, а второй и третий перфораторы снабжают полуперепончатую мышцу, двуглавую мышцу бедра и латеральную широкую мышцу бедра.

5. Хирургическая техника

В день операции каждый наш пациент получает 5000 единиц гепарина подкожно и внутривенно в периоперационном периоде. Операция проводится под общим наркозом.После проведения общей анестезии пациент готовится включить верхнюю часть бедра в поле зрения. Чулки с последовательным сжатием помещают и оборачивают стерильными полотенцами и простынями. Забор лоскута можно проводить в положении лежа на спине или животе. Положение лягушки на спине дает преимущество в сокращении времени операции из-за быстрого отделения от медиального доступа и отсутствия необходимости в перемещении. В положении лежа используется боковой доступ и сохраняется возможность преобразования в поперечный верхний лоскут тонкой мышцы живота, если не будут идентифицированы адекватные перфораторы.При использовании подхода лежа на спине нет специального спасательного лоскута, поэтому предоперационная визуализация имеет важное значение.

В предпочтительном положении лежа на спине ноги пациента находятся в положении лягушачьей ноги. С помощью скальпеля с 10 лезвиями делается разрез на кожном островке в форме полумесяца, расположенном на бедре до подкожного жира, а кожа и жир приподняты над мышцами внутренней части бедра. Когда необходимо вырезать самые боковые отметки, ногу помещают медиально, чтобы получить доступ к боковой / задней части бедра.Нога возвращается в положение лягушачьей лапы и выполняется снятие фаски снизу, чтобы захватить как можно больше жира. В положении лежа на спине фасция вводится поверх тонкой мышцы бедра, а сосудистая ножка определяется примерно на 3 см кзади от тонкой мышцы бедра. Выполняется тщательная диссекция, чтобы определить перфорирующую ветвь от глубокой артерии бедра, которая снабжает лоскут кровью. Оставаясь над фасцией до тех пор, пока не будет идентифицирован задний край тонкой мышцы бедра, фасцию рассекают и обнаруживают перфоратор относительно тонкой мышцы бедра.После того, как ключевой перфоратор идентифицирован, продолжается стандартная диссекция перфоратора для получения желаемой длины ножки и диаметра сосуда (Рисунок 5). Создавая адекватную экспозицию для перевязки крошечных ветвей, которые входят в мышцу, ножка удлиняется до тех пор, пока ее калибр не будет соответствовать внутренней артерии молочной железы. Полезно получить широкую экспозицию с помощью рыболовных крючков и ретракторов Gelpi, продвигая ретракторы Gelpi по мере продолжения диссекции. Затем сосуд следует обратно по направлению к основной глубокой артерии к ее материнскому сосуду (рис. 6).

Рис. 5.

Тщательное рассечение выполняется для выявления перфорирующей ветви от глубокой артерии бедра, которая снабжает лоскут кровью. Оставаясь над фасцией до тех пор, пока не будет идентифицирован задний край тонкой мышцы бедра, фасцию рассекают и обнаруживают перфоратор относительно тонкой мышцы бедра. После того, как ключевой перфоратор идентифицирован, продолжается стандартная диссекция перфоратора для получения желаемой длины ножки и диаметра сосуда.

Рисунок 6.

Полезно получить адекватную экспозицию с помощью ретракторов рыболовного крючка и ретракторов Gelpi, продвигая ретракторы Gelpi по мере продолжения рассечения. Затем сосуд возвращается к основной глубокой артерии к ее материнскому сосуду.

После препарирования ложа реципиента накладывается анастомоз. В грудной клетке подготавливают внутреннюю артерию и вену молочной железы, затем собирают лоскут, взвешивают и переносят на грудь. Попадая на грудную клетку, сосуды лоскута PAP анастомозируют с внутренними сосудами молочной железы с помощью микрохирургии.Глубокая перфорационная вена анастомозируется с внутренней веной молочной железы с помощью венозного соединителя размером от 2,0 до 3,0 мм. Далее обращаются к артерии. Используя нейлон 9-0, глубокая артерия анастомозирует с внутренней артерией молочной железы либо непрерывным, либо узловым швом. Если заслонка закопана, используется внутреннее устройство доплеровского мониторинга. Если используется кожный остров, внутренний доплеровский аппарат обычно не нужен. В любом случае лоскут подвергается дипителизации и вставляется.После восстановления кровотока лоскут приобретает конусообразную форму и форму, аналогичную лоскуту TUG для реконструкции груди (рис. 7).

Рис. 7.

После восстановления кровотока лоскут приобретает конусообразную форму и форму, аналогичную лоскуту TUG для реконструкции груди.

Донорский сайт многослойно закрыт над стоком. Для достижения первичного заживления и предотвращения последующего расхождения раны необходимо тщательно закрыть задний донорский участок бедра.Верхнюю часть разреза донорской области необходимо закрепить викрилом 2-0, чтобы сохранить ягодичную складку и предотвратить миграцию рубца на бедро. Послеоперационный вид реконструкции груди с помощью лоскута PAP создает приподнятую и коническую эстетически приятную форму груди (рис. 8). Донорский участок также обычно хорошо замаскирован (рис. 9).

Рис. 8.

Послеоперационный вид реконструкции груди с помощью клапана PAP создает приподнятую коническую форму груди эстетически приятной формы.

Рисунок 9.

Донорский участок также обычно хорошо скрывается.

6. Послеоперационный уход

Послеоперационный уход аналогичен лечению других перфорационных лоскутов, таких как лоскуты DIEP или GAP. В первый послеоперационный день катетер Фолея, манжета для измерения артериального давления, кислород и внутривенное введение жидкости прекращаются. Пациенты могут сесть на обычную диету. Боль обычно хорошо купируется пероральными препаратами. Хотя пациент может передвигаться или сидеть с минимальным дискомфортом, следует избегать физических упражнений в течение 6-8 недель.Пациенты обычно остаются в больнице 3-4 дня, чтобы контролировать приток крови к свободному лоскуту. После выписки пациент может ходить без затруднений, но некоторые сообщают о временной стесненности в задней части бедра. Другие потенциальные осложнения включают онемение задней части бедра, расхождение донорского участка, серому, гематому, возврат, выпадение лоскута и другие потенциальные осложнения микрососудистой хирургии.

7. Обсуждение

Большинство микрохирургов, выполняющих реконструкцию груди с использованием аутологичных тканей, выбирают брюшную полость в качестве первого выбора в донорской области.Мы согласны с этим выбором; мы также предпочитаем брюшную полость в качестве нашего основного донорского участка для реконструкции груди с использованием аутологичных тканей. Однако нашим вторым донорским участком для микрохирургической реконструкции груди является задняя часть бедра. Как и брюшная полость, донорский участок задней поверхности бедра не требует изменения положения во время операции. Пациент может оставаться в положении лежа на спине как для взятия лоскута, так и для вставки, что сводит к минимуму время анестезии для пациента. Наконец, пациенты сообщают о минимальной боли в донорском участке.Как ни странно, они, кажется, передвигаются и мобилизуются раньше, чем пациенты, которым проводится забор брюшного лоскута.

Преимущество клапана PAP — естественная форма с большим объемом в большинстве случаев. Шрам обычно хорошо скрывается в купальном костюме. Длина ножки обычно колеблется от 8 до 10 см и хорошо соответствует размеру внутренних сосудов молочной железы. К недостаткам можно отнести возможное нижнее расположение перфоратора, из-за чего рубец располагается ниже на бедре на более заметном месте.Это можно исправить при вторичной процедуре, чтобы поднять шрам так, чтобы он был замаскирован в ягодичной складке. У женщин с очень большой грудью донорского участка заднего бедра может быть недостаточно. В таких случаях дополнительные процедуры, используемые для получения объема, такие как пересадка жира или вращение лоскутов, также могут быть выполнены на втором этапе.

Развитие радиографической визуализации поддержало предоперационный дизайн и планирование лоскута. Возможность идентифицировать перфораторы до операции снизила уровень сложности для перфорационных лоскутов.Интраоперационное поднятие лоскута теперь более предсказуемо и просто, что ускоряет и упрощает диссекцию. Гипотетически более легкое рассечение перфорационного лоскута также должно привести к снижению частоты осложнений. Мы считаем, что лоскут PAP — это жизнеспособный метод реконструкции груди с использованием аутоткани, который может быть легче освоить, чем традиционные процедуры GAP. В заключение, мы рекомендуем лоскут PAP как простой и надежный подход к лоскуту перфоратора для микрохирургической реконструкции груди.