Цена, грн:

Цена  4113 — 42819 грн.

Популярные фильтры:

Сила удара 0 — 19.4 Дж

Макс. число оборотов 0 — 3100 об/мин

Макс. число оборотов , об/мин:

Макс. число ударов 0 — 6350 уд/мин

Макс. число ударов , уд/мин:

Макс. диаметр сверления в бетоне, мм:

Макс. диаметр сверления в металле 0 — 30 мм

Макс. диаметр сверления в металле, мм:

Напряжение аккумулятора, В:

Емкость аккумулятора 0 — 9 Ач

Емкость аккумулятора, Ач:

Комплектация:

Срок гарантии: 0 — 36 мес

Срок гарантии, мес:

Аккумуляторный перфоратор Makita DHR264Z — цена, отзывы, фото, технические характеристики, инструкция

Почти за вековую историю существования японская компания Makita прекрасно зарекомендовала себя на мировом рынке. Электроинструменты, генераторы и садовая техника этого производителя пользуются популярностью у профессионалов и любителей, которые отдают предпочтение надежности, высокой эффективности и максимальному комфорту в работе.

Например, бесполезно искать в продаже перфоратор Makita HR2450, произведенный в Германии или Великобритании. Этот инструмент сходит только с конвейеров одного из двух китайских заводов, о чем свидетельствуют литеры «Y» или «K» в конце серийного номера на шильдике самого инструмента (упаковка и некоторые комплектующие могут быть от другого производителя).

Тот факт, что эта информация открыта, лишний раз подтверждает прозрачность экономической политики концерна Макита и ответственность за качество. Все новые технологии разрабатываются на родине бренда – в Японии, и совершенствуются на заводе в Оказаки, и только после этого под неусыпным контролем квалифицированных специалистов внедряются в производство на других предприятиях, в том числе и на китайских.

Что касается стандартов качества, то они едины для всей продукции Makita, независимо от географии производителя. Все заводы имеют сертификаты, подтверждающие соответствие наличествующей системы управления качеством нормам ISO 9000:2000, направленным на удовлетворение интересов потребителей.

Таким образом, качество китайской Макиты, если только это не дешевая подделка, находится на одном уровне с японской, английской или, к примеру, немецкой. А чтобы исключить подделку, достаточно воспользоваться услугами официального дилера Makita. Например, услугами компании МакитаПро.

Перфоратор SDS-Plus Makita HR2811FT | Каталог премий Аэрофлот Бонус

Основные преимущества:
Практичная установка долота — возможность установки долота в 40 положениях. Вертикальное расположение двигателя, светодиодная подсветка рабочей зоны, предохранительная муфта. Легкозаменяемые патроны: Sds-Plus на быстрозажимной 3-х кулачковый патрон за несколько секунд. Три режима работы: сверление, сверление с ударом или долбление. Рукоятка с мягкой резиновой накладкой, антивибрационная боковая и задняя рукоятки обеспечивают полный контроль над инструментом и снижают негативное влияние вибрации на руки пользователя. Изменяемая скорость вращения и новая конструкция реверса, отключение удара на холостом ходу.

Получение Премии возможно только Участником программы «Аэрофлот Бонус» и только при предъявлении документа, удостоверяющего личность. Замена получателя Премии невозможна.

Оформление Премии на имя Участника в возрасте до 18 лет может быть осуществлено только родителями/опекунами/попечителями, с предоставлением в письменном виде согласия на списание Миль со счета несовершеннолетнего участника. 

Премия предоставляется партнером ООО «Селлер» (Техпорт).
Сроки обработки заказа до 2-х рабочих дней, после чего Премия будет передана в службу доставки. Доставка Премий курьерской службой осуществляется:

• Москва, Московская область, Санкт-Петербург – до 5 рабочих дней.
• Сибирский и Дальневосточный округа – до 30 рабочих дней.
• Норильск – до 50 рабочих дней.
• Остальные области и округа – до 10 рабочих дней.

Точная дата и время курьерской доставки согласовывается с Участником дополнительно.
Доставка Премий осуществляется только на территории Российской Федерации. Если Вы отказались от получения Премии, или если служба доставки не смогла доставить Премию по вине получателя в течение 7 дней, мили, использованные на оформление Премии, не возвращаются. 
В случае если персональные данные Участника (фамилия, имя) в предъявляемом удостоверении личности отличаются от указанных в заказе, курьерская служба может отказать Участнику в получении Премии. Обо всех изменениях персональных данных просьба заранее уведомлять ПАО «Аэрофлот» в соответствии с порядком, установленным Правилами Программы «Аэрофлот Бонус».
Доставка Премий в гостиницы, аэропорты, железнодорожные и автовокзалы не производится. При оформлении заказа необходимо указывать контактный номер телефона, зарегистрированный на территории РФ. Выбранный вариант доставки Премии будет добавлен к итоговой сумме заказа в милях. Сумма доставки рассчитывается из объемно — весовых параметров заказанных Премий и региона доставки. При получении Вам необходимо проверить товарный вид Премии. 
Возврат Премии:
Возврат Премии возможен только при условии получения ее в поврежденном, некомплектном или неисправном виде (производственный брак). Отказ от Премии по другим причинам невозможен, и мили возврату не подлежат.
Если в момент доставки Премии курьером Вы обнаружили, что доставленная Премия ненадлежащего качества, пожалуйста, сообщите об этом курьеру. В случае если Вы обнаружили недостатки Премии в течение 7 календарных дней после получения Премии, и такие недостатки возникли не по Вашей вине, что должно быть подтверждено заключением сервисного центра, уполномоченного производителем Товара, то Вам нужно:
1. Обратиться в службу поддержки «Аэрофлот Бонус» с запросом на осуществление возврата миль по телефону +7 (495) 223-55-55 или 8 (800) 444-55-55;
2. Направить в службу поддержки «Аэрофлот Бонус» сканированные копии:

• акта приема-передачи Премии;
• заключение сервисного центра, уполномоченного производителем.

3. После получения подтверждения от службы поддержки «Аэрофлот Бонус»  на возврат миль отправить в адрес партнера ООО «Селлер»: 115516, г. Москва, Кавказский бульвар, 57, стр.7 оригинал заключения сервисного центра.
4. Ожидать возврата миль. Мили подлежат возврату на счет в программе в течение 30 рабочих дней с даты получения партнером оригинала заключения сервисного центра.
Возврат миль без предварительного подтверждения службой поддержки «Аэрофлот Бонус» невозможен.

Перфоратор Makita HR2450FT в Хабаровске | Интертул

Код товара:
12156

Артикул производителя:
HR2450FT

9 489,00 pуб.

Предварительная дата выдачи: неизвестно

Добавить к сравнениюУдалить из сравнения

Добавить в закладкиУдалить из закладок

Компания Makita была основана в 1915 году господином Масабуро Макита в японском городе Нагоя. На сегодняшний день ассортимент MAKITA насчитывает свыше 1000 наименований инструментов. Корпорация Makita включает в себя 8 производственных предприятий, из которых два расположены в Европе: в Великобритании и Германии.

• Описание

  780Вт 2.7Дж SDSplus 3реж подсветка 2.6кг

  Превосходный профессиональный инструмент от известного производителя. Перфоратор Макита HR 2450FT работает в трех режимах: сверление, сверление с ударом и долбление. Многофункциональность модели дополнена реверсом, который при наличии соответствующих насадок позволяет использовать перфоратор Makita HR 2450FT в качестве шуруповерта для эффективного ввинчивания и вывинчивания шурупов в материалы различной плотности.

  Перфоратор Макита HR 2450FT оснащен патроном SDS-plus, характерным для всех инструментов данного класса. При этом в комплект поставки входит 3-х кулачковый сменный патрон для сверлильных работ. Замена патронов производится за считанные секунды и без дополнительного оборудования.

  При ведении долбежных работ перфоратором Makita HR 2450FT пользователю не придется подстраиваться под инструмент: 40 возможных угловых позиций долота обеспечивают определенную свободу в выборе положений инструмента. «Умная» электроника, предусмотренная в перфораторе Макита HR 2450FT, способствует высокой производительности инструмента и превосходному качеству выполняемых работ. При работе с перфоратором Makita HR 2450FT можно не опасаться, что при заклинивании бура его «вырвет» из рук. Об этом «позаботится» расцепляющая муфта, обеспечивающая в данной ситуации свободное прокручивание вращающихся деталей механизма при неподвижной рабочей насадке. А извлечь застрявший бур поможет все тот же реверс.

  Создавая перфоратор Макита HR 2450FT, разработчики позаботились о максимальной безопасности и комфорте пользователя в процессе работы. Помимо вышеприведенного об этом свидетельствуют следующие усовершенствования: двойная изоляция; удобный переключатель режимов, исключающий возможность случайного переключения; лампа для подсветки рабочей зоны, что чрезвычайно удобно при недостаточном освещении; эргономичная задняя рукоятка с резиновой накладкой и регулируемая боковая ручка.

  Питание	от сети
  Режимы работы	сверление, сверление с ударом, долбление
  Тип крепления бура	SDS-Plus
  Потребляемая мощность	780.00 Вт
  Максимальная энергия удара	2.70 Дж
  Макс. число оборотов холостого хода	1100.00 об/мин
  Макс. количество ударов в минуту	4500.00 уд/мин
  Реверс	есть
  Система быстрой замены патрона	есть
  Ограничитель глубины сверления	есть
  Электронная регулировка частоты вращения	есть
  Предохранительная муфта	есть
  Дополнительная рукоятка	есть
  Быстрозажимной патрон в комплекте	есть
  Макс. диаметр сверления (дерево)	32.00 мм
  Макс. диаметр сверления (металл)	13.00 мм
  Макс. диаметр сверления (бетон)	24.00 мм
  Длина сетевого кабеля	4.00 м
  Упаковка	кейс
  Вес	2.90 кг

• Отзывы

  Пока нет ни одного отзыва.

  + Добавить отзыв

• Доставка

Внимание! Фирма-производитель может по своему усмотрению изменять комплектацию, конструкцию и дизайн товара. Поэтому, чтобы не возникло недоразумений, перед покупкой советуем уточнять у менеджера нашей компании информацию о комплектации и технических характеристиках конкретной модели.

Цена на сайте действует только при оформлении заказа через интернет-магазин и может отличаться от цены в магазинах.

Перфоратор Makita Dhr165z (181234) – цены и скидки

Здесь можно видеть, как изменялась со временем цена на Makita Dhr165z (181234). Линия на графике показывает динамику средней цены, а цветная область – диапазон цен (максимальное и минимальное значение).

Аккумуляторный перфоратор Makita DHR165Z С оснащен патроном SDS-plus, что обеспечивает простую смену оснастки. С помощью тумблера сбоку на корпусе можно выставить один из двух рабочих режимов — сверление или сверление с ударом. Светодиодная подсветка позволяет практично использовать перфоратор даже в темноте. Легкий доступ к угольным щеткам предусматривает возможность их самостоятельной замены без необходимости обращаться в сервисные центры.
2 режима работы: сверление и сверление с ударом;
Реверс;
Легкий доступ к щеткам;
Обрезиненная боковая рукоятка — для надежного хвата аккумуляторного перфоратора Makita DHR165Z;
Подсветка рабочей зоны.

Быстросменный патрон: нет

Вес нетто: 2.2 кг

Количество режимов: 2

Питание от аккумулятора: да

Поворот долота: нет

Подсветка рабочей зоны: да

Пылеудаление: нет

Сила удара: 1.3 Дж

Система гашения вибрации: нет

Тип аккумулятора: Li-Ion

Тип патрона: SDS+

Количество скоростей: 1

Бесщеточный двигатель: нет

Режим долбления: нет

Насадки в комплекте: нет

Макс. обороты: 1600 об/мин

Плавный пуск: нет

Аккумулятор слайдер: есть

Обороты (об/мин): 1600

Напряжение аккумулятора: 18 В

Класс: проф.

Число ударов: 5300 уд/мин

Реверс: да

Упакован в: кейсе

Коды товара производителя: 181234

isBpg2: true

merchantCountBpg2: 14

cashback: 11

LT_cluster1: 1

LT_cluster2: 1

LT_cluster3: 1

Вес, кг: 2.2

Макс. энергия удара: 1.3 Дж

Питание: от аккумулятора

Реверс: есть

Режим работы: есть

Перфоратор аккумуляторный HEROCCO 4513900

Описание продукта

Перфоратор аккумуляторный Einhell Herocco обеспечивает большую мощность и более длительную работу благодаря бесщеточному двигателю. Сверление, сверление с ударом и долбление делают перфоратор ценным универсальным инструментом. Перфоратор является представителем семейства Power X-Change. Пневматический ударный механизм обеспечивает легкое и уверенное сверление и долбление бетона. Оснастка легко меняется благодаря универсальному патрону SDS-plus. Эргономичная рукоятка с мягкими вставками обеспечивает надежную и удобную фиксацию инструмента в руке. Светодиодная подсветка ярко освещает рабочую зону. В комплект поставки входит магнитный адаптер для бит, а также прочный кейс E-Box для хранения и транспортировки. Инструмент поставляется без аккумулятора и зарядного устройства. Для оптимальной работы рекомендуется использовать аккумулятор емкостью 3,0 Ач или выше.

Видеообзоры

Производительность

Рекомендуется использовать аккумуляторы ёмкостью не ниже 3.0 А⋅ч.

Гарантийные обязательства и сервисное обслуживание

Гарантия действует в течение 36 месяцев с момента покупки устройства.

Гарантийные обязательства и сервисное обслуживание

Гарантия действует в течение 36 месяцев с момента покупки устройства.

Электроинструменты :: Аккумуляторные инструменты :: Перфораторы аккумуляторные :: Перфоратор аккумуляторный BHD-18X-BLK (2×3,0А.ч)

Аккумуляторный перфоратор BHD-18X-BLK – легкий, компактный, но при этом мощный и качественный беспроводной инструмент. Это представитель нового поколения аккумуляторных перфораторов – инструмент с бесщеточным мотором! Бесщеточный двигатель обладает массой преимуществ: минимизирует тепловые потери, поэтому заряда батареи хватает на большее время. Уменьшены затраты на сервисное обслуживание: двигатель более долговечен. Устройство работает в двух режимах: сверление и сверление с ударом, что делает его универсальным при проведении строительных и ремонтных работ. Перфоратор используется для изготовления отверстий в бетоне, металле и древесине. Модель обладает рядом достоинств по сравнению с аналогичными устройствами.. Сменные литий-ионные аккумуляторы повышенной емкости 3Ач позволяют выполнять большие объёмы работ в автономных условиях. Благодаря подсветке рабочей зоны применять инструмент можно в условиях недостаточного освещения. Эргономичная форма корпуса в сочетании с прорезиненными рукоятками делает работу комфортной. Функции реверса и моментальной остановки дают дополнительные преимущества в использовании. В комплект входит: быстрозарядное устройство, дополнительная аккумуляторная батарея, боковая рукоятка. Для удобства хранения и транспортировки предусмотрен легкий и прочный кейс. На модель распространяется стандартная гарантия — 2 года и расширенная — 5 лет.

Инструкция (93410235.pdf, 1,344 Kb) [Скачать]

Производитель оставляет за собой право без предварительного уведомления покупателя вносить изменения в конструкцию, комплектацию, внешний вид или технологию изготовления изделия с целью улучшения его свойств.

Bentley — Документация по продукту

MicroStation

Справка MicroStation

Ознакомительные сведения о MicroStation

Справка MicroStation PowerDraft

Ознакомительные сведения о MicroStation PowerDraft

Краткое руководство по началу работы с MicroStation

Справка по синхронизатору iTwin

ProjectWise

Справка службы автоматизации Bentley

Ознакомительные сведения об услуге Bentley Automation

Сервер композиции Bentley i-model для PDF

PDF для ProjectWise Explorer

Справка администратора ProjectWise

Справка службы загрузки данных ProjectWise Analytics

Коннектор ProjectWise для ArcGIS — Справка по расширению администратора

Коннектор ProjectWise для ArcGIS — Справка по расширению Explorer

Коннектор ProjectWise для ArcGIS Справка

Коннектор ProjectWise для Oracle — Справка по расширению администратора

Коннектор ProjectWise для Oracle — Справка по расширению Explorer

Коннектор ProjectWise для справки Oracle

Коннектор управления результатами ProjectWise для ProjectWise

Справка портала управления результатами ProjectWise

Ознакомительные сведения по управлению поставками ProjectWise

Справка ProjectWise Explorer

Справка по управлению полевыми данными ProjectWise

Справка администратора геопространственного управления ProjectWise

Справка ProjectWise Geospatial Management Explorer

Ознакомительные сведения об управлении геопространственными данными ProjectWise

Модуль интеграции ProjectWise для Revit Readme

Руководство по настройке управляемой конфигурации ProjectWise

Справка по ProjectWise Project Insights

ProjectWise Plug-in для Bentley Web Services Gateway Readme

ProjectWise ReadMe

Матрица поддержки версий ProjectWise

Веб-справка ProjectWise

Справка по ProjectWise Web View

Справка портала цепочки поставок

Управление эффективностью активов

Справка по AssetWise 4D Analytics

AssetWise ALIM Linear Referencing Services Help

AssetWise ALIM Web Help

Руководство по внедрению AssetWise ALIM в Интернете

AssetWise ALIM Web Краткое руководство, сравнительное руководство

Справка по AssetWise CONNECT Edition

AssetWise CONNECT Edition Руководство по внедрению

Справка по AssetWise Director

Руководство по внедрению AssetWise

Справка консоли управления системой AssetWise

Руководство администратора мобильной связи TMA

Справка TMA Mobile

Анализ мостов

Справка по OpenBridge Designer

Справка по OpenBridge Modeler

Строительное проектирование

Справка проектировщика зданий AECOsim

Ознакомительные сведения AECOsim Building Designer

AECOsim Building Designer SDK Readme

Генеративные компоненты для Building Designer Help

Ознакомительные сведения о компонентах генерации

Справка по OpenBuildings Designer

Ознакомительные сведения о конструкторе OpenBuildings

Руководство по настройке OpenBuildings Designer

OpenBuildings Designer SDK Readme

Справка по генеративным компонентам OpenBuildings

OpenBuildings GenerativeComponents Readme

Справка OpenBuildings Speedikon

Ознакомительные сведения OpenBuildings Speedikon

OpenBuildings StationDesigner Help

OpenBuildings StationDesigner Readme

Гражданское проектирование

Дренаж и коммунальные услуги

Справка OpenRail ConceptStation

OpenRail ConceptStation

Справка по OpenRail Designer

Ознакомительные сведения по OpenRail Designer

Справка по конструктору надземных линий OpenRail

Справка OpenRoads ConceptStation

Ознакомительные сведения по OpenRoads ConceptStation

Справка по OpenRoads Designer

Ознакомительные сведения по OpenRoads Designer

Справка по OpenSite Designer

OpenSite Designer ReadMe

Строительство

ConstructSim Справка для руководителей

ConstructSim Исполнительный ReadMe

ConstructSim Справка издателя i-model

Справка по планировщику ConstructSim

ConstructSim Planner ReadMe

Справка стандартного шаблона ConstructSim

ConstructSim Work Package Server Client Руководство по установке

Справка по серверу рабочих пакетов ConstructSim

Руководство по установке сервера рабочих пакетов ConstructSim

Справка по управлению SYNCHRO

SYNCHRO Pro Readme

Энергия

Справка по Bentley Coax

Справка по PowerView по Bentley Communications

Ознакомительные сведения о Bentley Communications PowerView

Справка по Bentley Copper

Справка по Bentley Fiber

Bentley Inside Plant Help

Справка конструктора Bentley OpenUtilities

Ознакомительные сведения о Bentley OpenUtilities Designer

Справка по подстанции Bentley

Ознакомительные сведения о подстанции Bentley

Справка конструктора OpenComms

Ознакомительные сведения о конструкторе OpenComms

Справка OpenComms PowerView

Ознакомительные сведения OpenComms PowerView

Справка инженера OpenComms Workprint

OpenComms Workprint Engineer Readme

Справка подстанции OpenUtilities

Ознакомительные сведения о подстанции OpenUtilities

PlantSight AVEVA Diagrams Bridge Help

Справка по мосту PlantSight AVEVA PID

Справка по экстрактору мостов PlantSight E3D

Справка по PlantSight Enterprise

Справка по PlantSight Essentials

PlantSight Открыть 3D-модель Справка по мосту

Справка по PlantSight Smart 3D Bridge Extractor

Справка по PlantSight SPPID Bridge

Promis.e Справка

Promis.e Readme

Руководство по установке Promis.e — управляемая конфигурация ProjectWise

Руководство пользователя sisNET

— управляемая конфигурация ProjectWise

Инженерное сотрудничество

Справка рабочего стола Bentley Navigator

Геотехнический анализ

PLAXIS LE Readme

Ознакомительные сведения о PLAXIS 2D

Ознакомительные сведения о программе просмотра вывода 2D PLAXIS

Ознакомительные сведения о PLAXIS 3D

Ознакомительные сведения о программе просмотра 3D-вывода PLAXIS

PLAXIS Monopile Designer Readme

Управление геотехнической информацией

Справка администратора gINT

Справка gINT Civil Tools Pro

Справка gINT Civil Tools Pro Plus

Справка коллекционера gINT

Справка по OpenGround Cloud

Гидравлика и гидрология

Справка по Bentley CivilStorm

Справка Bentley HAMMER

Справка по Bentley SewerCAD

Справка Bentley SewerGEMS

Справка Bentley StormCAD

Справка Bentley WaterCAD

Справка Bentley WaterGEMS

Проектирование шахты

Помощь по транспортировке материалов MineCycle

Ознакомительные сведения по транспортировке материалов MineCycle

Моделирование мобильности

LEGION 3D Руководство пользователя

Справка по подготовке САПР LEGION

Справка по построителю моделей LEGION

Справка API симулятора LEGION

Ознакомительные сведения об API симулятора LEGION

Справка по симулятору LEGION

Моделирование

Bentley Посмотреть справку

Ознакомительные сведения о Bentley View

Анализ морских конструкций

SACS Close the Collaboration Gap (электронная книга)

Ознакомительные сведения о SACS

Анализ напряжений в трубах и сосудов

AutoPIPE Accelerated Pipe Design (электронная книга)

Советы новым пользователям AutoPIPE

Краткое руководство по AutoPIPE

AutoPIPE & STAAD.Pro

Завод Проектирование

Ознакомительные сведения об экспортере завода Bentley

Bentley Raceway and Cable Management Help

Bentley Raceway and Cable Management Readme

Bentley Raceway and Cable Management — Руководство по настройке управляемой конфигурации ProjectWise

Справка по OpenPlant Isometrics Manager

Ознакомительные сведения об OpenPlant Isometrics Manager

Справка OpenPlant Modeler

Ознакомительные сведения для OpenPlant Modeler

Справка по OpenPlant Orthographics Manager

Ознакомительные сведения об OpenPlant Orthographics Manager

Справка OpenPlant PID

Ознакомительные сведения о PID OpenPlant

Справка администратора проекта OpenPlant

Ознакомительные сведения для администратора проекта OpenPlant

Техническая поддержка OpenPlant Support

Ознакомительные сведения о технической поддержке OpenPlant

Справка по PlantWise

Ознакомительные сведения о PlantWise

Реальность и пространственное моделирование

Справка по карте Bentley

Справка по мобильной публикации Bentley Map

Справка консоли облачной обработки ContextCapture

Справка редактора ContextCapture

Файл ознакомительных сведений для редактора ContextCapture

Мобильная справка ContextCapture

Руководство пользователя ContextCapture

Справка Декарта

Ознакомительные сведения о Декарте

Справка карты OpenCities

Ознакомительные сведения о карте OpenCities

OpenCities Map Ultimate для Финляндии Справка

OpenCities Map Ultimate для Финляндии Readme

Структурный анализ

Справка OpenTower iQ

Справка по концепции RAM

Справка по структурной системе RAM

STAAD Закройте пробел в сотрудничестве (электронная книга)

STAAD.Pro Help

Ознакомительные сведения о STAAD.Pro

Программа физического моделирования STAAD.Pro

Расширенная справка по STAAD Foundation

Дополнительные сведения о STAAD Foundation

Детализация конструкций

Справка ProStructures

Ознакомительные сведения о ProStructures

ProStructures CONNECT Edition Руководство по внедрению конфигурации

ProStructures CONNECT Edition Руководство по установке — Управляемая конфигурация ProjectWise

Обзор с обзором литературы

Резюме

Клипирование при внутричерепных аневризмах выполняется для достижения полной окклюзии аневризмы без остатка мешка.Несмотря на современные достижения нейрохирургических методов, заболеваемость, связанная с клипированием внутричерепных аневризм, все еще существует. Окклюзия с помощью клипсы родительской артерии или небольших скрытых перфораторов обычно приводит к стойкому неврологическому дефициту и является серьезным и нежелательным осложнением. Таким образом, сохранение кровотока в ветвях и перфораторах материнской артерии очень важно для успешной операции без послеоперационных осложнений и смертности. Цель данной обзорной статьи — обсудить последствия повреждения перфоратора и способы предотвращения этого явления при операциях по поводу аневризмы с использованием устройств интраоперационного мониторинга.

Ключевые слова: Артерии, Внутричерепная аневризма, Мониторинг, Интраоперация, Нейрохирургические процедуры, Хирургические инструменты

ВВЕДЕНИЕ

Успех операций по аневризме заключается в полном клипировании шейки аневризмы и сохранении разветвления артерий. Травма перфорирующих артерий всегда была одной из основных причин послеоперационных осложнений при клипировании аневризмы. Это вызывает серьезную озабоченность, особенно в определенных местах, таких как базилярная бифуркация и область передней хориоидальной артерии.Если возможно, ни один нейрохирург не хотел бы включать перфоратор внутри зажима для достижения удовлетворительного отсечения, даже если на послеоперационном последующем сканировании компьютерной томографии (КТ) можно увидеть только небольшую область инфаркта.

Чтобы избежать этих осложнений, были применены различные интраоперационные технические достижения, позволяющие немедленно исправить несоответствующее и несовершенное клипирование аневризмы во время операции; интраоперационная цифровая субтракционная ангиография (DSA), 1,2,3 микрососудистая допплерография (MDU), 4 электрофизиологический мониторинг, 4,5,6 интраоперационная ангиография с индоцианином зеленым (ICGA) и нейроэндоскопические методы, 7,8,9,10,11 использовались отдельно или в комбинации для обеспечения достаточного интраоперационного нейромониторинга во время цереброваскулярной хирургии.

В прошлом интраоперационная DSA считалась золотым стандартом для обнаружения остатков шейки аневризмы и непреднамеренных окклюзий ветвей. Однако этот метод трудоемок, дорог, труднодоступен и связан с невысокой частотой осложнений. 1,2,3,12 MDU — безопасная, несложная и повторяемая процедура с низкой стоимостью и низким уровнем заболеваемости. Даже в глубоких хирургических полях возможна оценка сосудов методом MDU, и на нее не сильно влияют другие неблагоприятные явления, такие как микрокровотечения.Тем не менее, MDU может быть ограничен при оценке небольших перфорирующих артерий и остатков шеи.4 Интраоперационный мониторинг, включая мониторинг моторно-вызванного потенциала (MEP) и соматосенсорно-вызванного потенциала (SSEP), является косвенным методом проверки безопасного размещения клипсы. . Однако эти два метода имеют некоторые ограничения при идентификации церебральной ишемии, особенно за пределами пирамидного тракта.13 Грубер и др. 14 сообщили о всестороннем проспективном сравнении и анализе выполненных интраоперационных методов мониторинга и визуализации.Они смогли точно определить конкретные преимущества и ограничения различных методов, используемых в сосудисто-нервной хирургии. Хотя использовать все эти методы на регулярной основе сложно, неудобно и отнимает много времени, нейрососудистый хирург должен знать, как их использовать, и быть уверенным в мультимодальной оценке результатов интраоперационной оценки результатов клипирования аневризмы. Более того, они должны быть готовы использовать все доступные вспомогательные средства для оптимизации хирургических результатов и минимизации осложнений.Этот обзор предназначен для нейрохирургов, специализирующихся на цереброваскулярной хирургии. Целью данного исследования является обзор практических и общих хирургических советов, предоперационного планирования и минимизации осложнений при микрохирургической диссекции и клипировании внутричерепных аневризм (ВМА).

РАСПОЛОЖЕНИЕ ПЕРФОРИРУЮЩЕЙ АРТЕРИИ ИЛИ ПЕРФОРАТОРОВ

Чаще всего мешковидные аневризмы с раздвоением головного мозга возникают на дистальном конце или в начале следующих артерий: базилярной, внутренней сонной артерии, главного ствола средней мозговой артерии (СМА) и передней соединительной артерии. область артерии (AcomA) ().15 В наши дни с появлением новых инновационных устройств и методов обрезание церебральных аневризм под микроскопом стало проще. Тем не менее, определение происхождения перфораторов и мелких ветвей по отношению к шейке аневризмы по-прежнему имеет решающее значение для успешной операции. Притц16 внимательно изучил свою личную серию из 142 мешковидных аневризм, которые лечились микрохирургически и в которых проводились предоперационная визуализация и интраоперационные записи. Авторы обнаружили, что перфораторы присутствуют в 7% бифуркаций базилярной артерии (БА), 17% бифуркационных аневризм внутренней сонной артерии (ВСА), 12% аневризм среднего мозга и 11% аневризм передних коммуникаций.

Далее будут рассмотрены пять различных основных локализаций аневризмы с множеством перфораторов. представляет местоположение, область кровоснабжения и клинические симптомы, относящиеся к каждому перфоратору.

ТАБЛИЦА 1

Характеристики перфорирующих артерий; Кровоснабжение и симптомы. технические трудности и риски, присущие глубокому расположению. Многие исследования сообщают о существовании этих небольших ответвлений.Tulleken и Luiten сообщили о пяти случаях перфораторов, возникающих из базилярной верхушки.18 Однако перфорационные ветви не выходили из конца базилярной артерии.19

Caruso et al.17 исследовали структуру перфораторов в 50 фиксированных головах человеческих трупов. Они обнаружили, что перфораторы исходили из сегмента P1 во всех образцах без вертикальных перфораторов. Pritz16 также проанализировал взаимосвязь между перфораторами и происхождением вторичной ветви и шейкой аневризмы в своих 142 клинических сериях.Они обнаружили одиночный перфоратор от шейки аневризмы в четырех случаях и перфораторы сегмента P1 в двух случаях. Эти ветви могут плотно прилегать к аневризмам базилярной бифуркации. Во время процесса клипсования контралатеральные ветви перфоратора сегмента P1 обычно включаются между лезвиями зажима. Все перфораторы должны быть сохранены независимо от их калибра, так как во время нейрохирургических вмешательств невозможно судить об их функциональной значимости.

Ангиограммы должны использоваться для определения направления глазного дна аневризмы, угла бифуркации и взаимосвязи с задней частью турецкого седла для соответствующего хирургического доступа, такого как птериональный, субвисочный и орбитозигоматический.Предоперационное знание некоторых анатомических характеристик, таких как высота базилярной вершины и угол между обоими сегментами P1, может помочь в выборе нейрохирургического подхода и может улучшить операционные результаты при лечении аневризмы базилярной бифуркации.

2. Перфораторы в бифуркационной аневризме внутренней сонной артерии (ВСА)

Бифуркационные аневризмы ВСА составляют от 2% до 9% всех ИА. 20,21,22,23,24 Бифуркационные аневризмы ВСА расположены на бифуркации ВСА, где он делится на сегмент A1 передней мозговой артерии (ACA) и сегмент M1 MCA.Анатомически разветвление ВСА обычно является высшей точкой Виллисова круга.

Выявление и клипирование бифуркационных аневризм ВСА является чрезвычайно сложным из-за следующих факторов: 25 (1) высокое положение от основания черепа, (2) прилегание аневризматического купола к основанию лобной доли, (3) многочисленные перфораторы в основание / или купол аневризмы и (4) высокий риск интраоперационного преждевременного разрыва во время рассечения. Следовательно, тщательное рассечение окружающих перфораторов требует не только исключительных навыков микрохирургии, но и терпения при работе с основанием аневризмы для резкого рассечения.Ориентация купола аневризмы, в частности, очень важна для клипирования аневризмы, потому что клипирование в заднем направлении сложнее всего без повреждения перфоратора. Они сильно связаны с перфораторами, что представляет наибольший риск повреждения перфоратора. Купол частично закрыт ВСА, поэтому хорошая визуализация перфораторов даже для небольшого купола аневризмы особенно затруднена. Кроме того, после клипирования остаток аневризмы легко может остаться незамеченным под мертвым углом за стволом ВСА.Чтобы преодолеть эту хирургическую трудность, Lehecka et al. рекомендовали сначала вставить пробный зажим, избегая перфораторов, а затем дополнительно рассечь купол. Наконец, предыдущий зажим следует заменить на последний зажим меньшего размера и максимально легкого веса.25 Затем следует снова проверить перфораторы, манипулируя и сдвигая вырезанную аневризму ().

Типичный случай анеруизма бифуркации внутренней сонной артерии. (A) Интраоперационные находки нескольких перфораторов, возникающих позади аневризмы.(B) Результаты видеоангиографии с индоцианином зеленым, показывающие сохранение перфоратора после клипирования аневризмы.

За бифуркацией ВСА находится большое количество перфораторов. Эти перфораторы происходят из: (1) хориоидального сегмента ВСА, (2) передней хориоидальной артерии (AchA), (3) возвратной артерии Губнера (RAH), (4) медиальной лентикулостриарной артерии (MLA) и (5) латеральная лентикулостриатная артерия (ЛЛА) .26,27,28,29,30,31 Эти небольшие ветви могут прикрепляться и / или растягиваться в различной степени бифуркационными аневризмами ВСА или выходить из основания аневризмы.Следует проявлять особую осторожность на каждом этапе рассечения и обрезки. Дашти и др. высказали мнение, что перед операцией следует рассмотреть несколько сосудистых аномалий сегментов M1 и A126, 27. Наиболее важно определить точку происхождения и направление всех перфораторов, которые могут прилегать к задней стенке аневризмы, и чтобы сохранить их на различных этапах рассечения, временного или окончательного клипирования, так как большинство из них будет на задней части аневризмы.

Если аневризма мешает хирургическому обзору перфораторов, скрытых за куполом, может потребоваться сначала установить предварительный зажим на основание аневризмы, чтобы закрепить пространство, а затем продолжить рассечение для перфораторов. Небольшой хлопчатобумажный или целлюлозный материал может быть полезен для защиты и мобилизации перфораторов во время окончательной диссекции на этом этапе. Иногда операторы сталкиваются с ситуациями, когда купол аневризмы частично или полностью утопает в лобном основании.Затем мягкая мозговая оболочка может быть открыта вокруг купола аневризмы, а субпиальная ткань может быть удалена для изоляции аневризмы.

3. Перфораторы в аневризме проксимальной средней мозговой артерии (СМА)

Проксимальные аневризмы M1 расположены в главном стволе СМА, между бифуркацией ВСА и главной бифуркацией M1.27 Проксимальные аневризмы СМА микрохирургически и гемодинамически испытывающий. Проксимальные аневризмы СМА расположены глубоко и проксимально в сильвиевой цистерне в сложной цистернальной и сосудистой анатомии, где анатомические вариации могут повлиять на результат хирургического вмешательства.Эти аневризмы тесно связаны с одной или несколькими ветвящимися артериями M1 и часто бывают небольшими и тонкостенными, что затрудняет их точное клипирование. Аневризмы проксимальной СМА встречаются редко. Rinne et al.32 сообщили, что проксимальные аневризмы M1 составляют 6% всех аневризм и 16% аневризм MCA. Проксимальные аневризмы СМА, в частности, часто связаны с другими аневризмами в 72% их серии.32

Сохранение ветвей M1 имеет важное значение при лечении аневризм M1.Türe и др. 31 классифицировали ветви M1 на: (1) кортикальные ветви (часто называемые височно-полярными, лобно-височными и орбитофронтальными ветвями) и (2) ветви латеральной лентикулостриарной артерии (LLA). LLA проникают в мозг через центральную и боковую части передней перфорирующей субстанции и снабжают innominata субстанцию, скорлупу, бледный шар, головку и тело хвостатого ядра, внутреннюю капсулу и прилегающую лучшую корону, а также центральную часть передней комиссуры. 31

Во время рассечения и клипирования аневризм M1, часть и характер выхода LLA вызывают особую озабоченность, поскольку проксимальные аневризмы M1 могут включать эти перфораторы в местах их разветвления.В этих случаях LLA могут быть растянуты, искажены и сжаты за счет клипирования аневризмы M1.

Проксимальные аневризмы СМА часто имеют широкую шейку и иногда тесно связаны с ветвью M1 в ее начале на M1; эти характеристики благоприятствуют открытой микрохирургии, а не эндоваскулярной хирургии. Направление материнской и разветвленной артерий и ориентация дна аневризмы являются наиболее важными факторами, влияющими на эффективность и безопасность клипирования. Следовательно, нейрохирурги должны иметь четкое представление об этих трехмерных (3D) отношениях до операции.

4. Перфораторы в аневризме проксимальной передней мозговой артерии (ПМА)

Аневризмы проксимального отдела А1 располагаются в проксимальном сегменте (А1) ПМА, между бифуркацией ВСА и соединением сегментов А1 и А2 в области AcomA. сложный. ICA разветвляется чуть ниже переднего перфорирующего вещества на 2 терминальные ветви, M1 и A1. A1 выходит из ICA в сонной цистерне и медиальным и несколько передним ходом входит в цистерну lamina terminalis.Группа толстых паутинных полос, идущих от обонятельного треугольника до боковой стороны зрительного нерва, в этой точке покрывает сегмент A1. Это важно отметить, когда требуется рассечение и мобилизация сегмента A1. 26 Ход сегмента A1 значительно варьируется в зависимости от его длины и доминирования под лобной долей. 33 Сосудистые аномалии часто наблюдаются при проксимальных аневризмах A1. Аномалии сегмента A1 включают гипоплазию, аплазию, дупликацию, фенестрацию и инфраоптическое течение.34

Аневризмы проксимального отдела A1 встречаются редко, составляя менее 1% от всех IAs.35,36,37,38,39 Эти аневризмы обычно возникают в начале перфораторов на сегменте A1 и могут прилегать к перфораторам. 36,37,38,39 Микрохирургическое клипирование предпочтительнее эндоваскулярного лечения из-за его небольшого размера и поражения перфорирующих артерий. Иногда аневризма проксимального отдела A1 имеет веретенообразную или расслаивающуюся природу, что затрудняет или даже делает невозможным клипирование аневризмы (40,41,42,43,44). Многие исследования показывают, что проксимальные аневризмы A1 обычно разрываются меньшего размера, чем другие аневризмы в целом. .35,36,37,38,39 Следовательно, неразорвавшиеся аневризмы сегмента A1 могут потребовать лечения, даже если они относительно небольшие.

Перфораторы сегмента A1 можно разделить на две части: (1) MLA и (2) RAH. Количество ГНД сильно различается, в среднем 8 (диапазон от 2 до 15) .34,45 Большинство ГНД возникают из проксимальной половины ствола А1. MLA отличаются от LLA, которые возникают из сегмента M1. 26, 27 MLA снабжают прозрачную перегородку, медиальную часть передней комиссуры и паллидум, столбы свода, параольфакторную область, переднюю конечность внутренней капсулы, передне-нижняя часть полосатого тела и передний гипоталамус.34,45,46 Важно знать спектр неврологических симптомов, которые могут возникнуть при повреждении этих перфораторов.

Как правило, RAH возникает из первых нескольких миллиметров сегмента A2 или соединения A1-A2, и только примерно в 10% случаев она возникает из дистального сегмента A134,45,47,48 Однако, точка происхождения RAH и ее курс по отношению к стволу A1 значительно различаются. Поэтому понимание этой вариабельности имеет первостепенное значение при рассечении и установке временных зажимов на сегмент A1 во время рассечения.РАГ снабжает переднее нижнее полосатое тело, переднюю конечность внутренней капсулы, обонятельную область, передний гипоталамус, лобно-базальную кору и подкорковое белое вещество (34,45,46,47). Необходимо определить точку происхождения и течение РАГ. предотвратить повреждение во время дальнейшего рассечения в направлении комплекса AcomA и временного клипирования на сегменте A1.

Сохранение всех перфораторов может оказаться невозможным при веретенообразных и расслаивающихся аневризмах, поскольку длинный сегмент сегмента A1 связан с несколькими перфораторами.В этих случаях для клипирования пораженного сегмента используется окружающий зажим Сундта, хотя риск повреждения перфоратора все же существует. Простой захват сегментов без реваскуляризации может вызвать инфаркт мозга, если контралатеральный A1 гипопластичен или апластичен.

5. Перфораторы в аневризме передней хориоидальной артерии (AchA)

Аневризмы AchA составляют 2-5% всех внутричерепных аневризм, возникающих из заднебоковой стенки супраклиноидной ВСА в начале AchA.49,50,51 Место происхождения AchA часто находится в основании аневризмы и может быть искажено или скрыто куполом аневризмы. 50,51 Окклюзия AchA вызывает тяжелую ишемию в задней конечности внутренней капсулы. , что приводит к таким клиническим состояниям, как гемипарез, потеря гемисенсора и гомонимная гемианопсия.

AchA делится на два сегмента: (1) цистернальный сегмент, начинающийся от начала AchA и простирающийся в хориоидальную щель, и (2) хориоидальный сегмент, образованный несколькими ветвями, проходящими через хориоидальную щель к хориоидальной щели. сосудистое сплетение височного рога.52,53

После своего возникновения AchA имеет начальный латеральный ход внутри каротидной цистерны, а затем следует заднемедиальным курсом, чтобы войти в цистерну голени. Проходя через крыло внешней цистерны, он проходит латерально и ниже зрительного тракта, пересекает зрительный тракт сначала от латерального к медиальному, а затем от медиального к латеральному, чтобы войти в хориоидальную щель.52,53,54

Ветви AchA снабжают ункус, заднемедиальную миндалину, передний гиппокамп и зубчатую извилину, хвост хвостатого ядра, нижнюю часть перекреста зрительных нервов, задние две трети зрительного тракта, оптическое излучение, медиальные сегменты бледного шара, колена и задняя конечность внутренней капсулы, средняя треть ножки головного мозга, черная субстанция, верхняя часть красного ядра, часть подталамуса, латеральные ядра таламуса, латеральные коленчатое тело и сосудистое сплетение бокового желудочка.53,55,56 Сосудистая территория AchA изменяется реципрокно с питанием от задней соединительной артерии, ICA и MCA.33,53 Чтобы идентифицировать и сохранить AchA на разных этапах рассечения или временного клипирования, нейрохирург должен помните об этих возможных анатомических вариациях.

РОЛЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ УСТРОЙСТВ МОНИТОРИНГА

В последние годы MDU, интраоперационная DSA, электрофизиологический мониторинг, нейроэндоскоп и ICGA использовались отдельно или в комбинации для обеспечения достаточного интраоперационного нейромониторинга во время цереброваскулярных операций.14

«Совершенный универсальный» диагностический инструмент еще не разработан, но он должен быть простым, быстрым, надежным, недорогим, без радиационного облучения, неинвазивным, интегрированным в рабочий процесс хирургии, многократно применимым, но чувствительным и специфичен для обнаружения остатков аневризмы на скрытой стороне сосуда, даже при кальцинированных аневризмах, а также для диагностики гемодинамически значимого стеноза крупных сосудов или окклюзий перфорирующих артерий. Из-за различных ситуаций, описанных во многих исследованиях, когда один инструмент вышел из строя, но другой инструмент смог диагностировать проблему после обрезки, более вероятно, что комбинация инструментов будет более полезной, чем даже лучший отдельный инструмент.На сегодняшний день не существует более качественного инструмента, чем интраоперационная DSA для выявления остатка шейки при неполно клипированной аневризме. Нет более быстрого инструмента, чем MDU, для проверки того, закрыта ли основная ветвь артерии после наложения клипсы. Чтобы убедиться, что мешок аневризмы исключен из кровотока, нет ничего более надежного, чем прокол мешка. Непреднамеренную окклюзию или перекручивание перфорирующих артерий лучше всего визуализировать с помощью анализа петель ICGA, имея в виду, что момент притока ICGA является наиболее диагностически эффективным и что обратный поток может окрашивать сосуд и препятствовать нормальному наполнению даже через 1-2 секунды.Скрытые проксимальные глубокие перфорирующие артерии, такие как ветви AchA или задняя соединительная артерия, возможно, лучше всего диагностируются с помощью SSEP или мониторинга MEP. Тем не менее в некоторых случаях нейроэндоскопия может визуализировать нарушенные перфорирующие или ветвящиеся артерии или, как показали авторы, не полностью обрезанную аневризму. Однако для правильной интерпретации ICGA после клиппирования может потребоваться информация о нормальной задержке кровотока в ветвящихся артериях, вызванной их разной длиной, до тех пор, пока они не попадут в поле визуального осмотра.

Целесообразно оценивать правильное положение зажима, последовательно используя вышеупомянутые методы. После клипирования и хирургического обследования проходимость материнской артерии быстро подтверждается сонографией, и серьезное нарушение церебральной перфузии исключается. Окклюзия аневризмы, проходимость перфоратора и правильная реконструкция материнской артерии мгновенно оцениваются с помощью ICGA и интраоперационной DSA. интраоперационная корреляция генерируемой информации.

В заключение мы предполагаем, что ни один метод интраоперационного мониторинга или визуализации сосудов в настоящее время не может заменить все другие, но описанные методы носят взаимодополняющий характер. Более того, при совместном использовании этих методов может быть обеспечен высокий уровень интраоперационной безопасности.

1. Нейроэндоскоп

Нейроэндоскоп широко используется в области нейрохирургии, как для цереброваскулярной хирургии, так и для удаления опухолей с различными преимуществами.В частности, он предлагает большее увеличение, лучшее наблюдение и дополнительное освещение и, таким образом, предоставляет информацию, которая может быть недоступна при микроскопической хирургии аневризмы. В целом микроскоп дает нам только прямую видимость и приводит к неадекватному наблюдению за структурами, которые могут лежать за другими структурами. 57 Чтобы преодолеть вышеуказанные ограничения, многие нейрохирурги рекомендовали нейроэндоскопию при операциях по поводу аневризмы. С помощью этой процедуры хирурги могут обнаружить скрытые структуры, рассечь перфораторы в задней части аневризмы и проверить полное клипирование аневризмы.Поскольку Апуццо и др. адаптировал для хирургии жесткий эндоскоп с боковым углом 58, сообщалось о его полезности для компенсации недостатков прямого микроскопа 7,8,9,59,60,61,62,63,64. К нейроэндоскопу относятся: (1) повышенная интенсивность света при приближении к объекту, (2) четкое изображение деталей в положениях крупным планом и (3) увеличенные углы обзора.65,66 Положение лезвий зажима по отношению к перфорации ветви в области шейки аневризмы в отдельных случаях можно оценить эндоскопически.

Эффективность клипирования аневризмы с помощью эндоскопа зависит от локализации аневризмы. Нейроэндоскоп особенно полезен при выявлении глубоких аневризм. Однако сообщалось о нескольких недостатках нейроэндоскопа: 7 (1) эндоскоп может вызвать разрыв аневризмы во время входа или осмотра, особенно в случаях больших или гигантских аневризм, (2) эндоскоп беспомощен при наличии тромбов в операционное поле и сгустки необходимо промыть и удалить; (3) все еще не хватает оборудования, специально разработанного для эндоскопической хирургии.

2. Видеоангиография с индоцианином зеленым (ICGA)

Интраоперационная ICG-VA широко используется в хирургии аневризмы для подтверждения полной окклюзии аневризмы и для точной оценки небольших перфорирующих артерий вблизи шейки аневризмы. , 5,67,68,69,70,71 Этот метод предлагает оценку кровотока в сосудистых сетях в реальном времени и снижает операционную заболеваемость, связанную с окклюзией сосудов после клипирования аневризмы, тем самым увеличивая количество положительных результатов хирургического вмешательства на аневризме.57 Однако основным ограничением ICGA является то, что микроскоп должен иметь прямую видимость интересующей области, что может затруднить идентификацию защемленных скрытых артерий, а также остатков на шейке предотвращенной аневризмы.

Mielke et al.13 в своей клинической серии применили прототип эндоскопа для визуализации флуоресценции ICG в скрытых областях микрохирургического поля и оценили его потенциальную полезность по сравнению с микроскопическим ICGA. Они предположили, что эндоскопический ICGA может стать полезным дополнением к хирургии аневризмы и иметь потенциал для дальнейшего улучшения операционных результатов.Yoshioka и Kinouchi57 обнаружили, что эндоскопическая ICGA была особенно полезна в случаях аневризмы ICA-PcomA для наблюдения за кровотоком в истоках перфораторов позади родительских артерий и аневризм. Таким образом, комбинированная эндоскопия и микроскопическое наблюдение могут выявить важную информацию, скрытую от микроскопа, и могут использоваться для проверки статуса операционного процесса при прямой визуализации.13,57

3. Микрососудистая допплерография (MDU)

MDU расширена. информация, полученная в результате хирургического исследования после клипирования аневризмы, и предоставила повторяемую информацию о проходимости исходной артерии.Несмотря на значительные усилия по сохранению проходимости во время применения клипсы, интраоперационный трехмерный визуальный осмотр всего сосудистого комплекса может не выявить нарушение целостности артерии или окклюзию. В течение последних нескольких лет для этой цели использовался интраоперационный MDU.72,73,74

Полезность MDU заключается в обнаружении внутрисосудистого кровотока и проходимости, а также в снижении или увеличении CBF через исходные артерии для сосудов. компромисс. Например, после клипирования аневризмы с атеросклеротической шейкой контур сосуда сам по себе выглядит нормальным и не имеет никаких нарушений, микроскопический ICGA может показать внутрисосудистый кровоток, а MEP / SSEP не может обнаружить снижение CBF.Однако у пациента могут проявляться ишемические симптомы. Таким образом, количественный мониторинг проходимости потока также важен, и MDU может быть полезен при оценке как количественного, так и качественного внутрисосудистого кровотока. Интраоперационная MDU имеет преимущество, так как помогает хирургам принимать трудные интраоперационные решения, особенно когда необходим компромисс между полной облитерацией шейки аневризмы и поддержанием адекватной проходимости материнского и разветвленного сосудов. Таким образом, МДС является безопасным, выполнимым и очень надежным методом, и его следует регулярно использовать при хирургии внутричерепной аневризмы.Основное ограничение этого метода заключается в следующем: (1) невозможность определить сохранение минимального кровотока после клипирования, (2) остатки аневризмы или остаточной шейки могут остаться незамеченными, и (3) события после завершения оценки IMD могут потенциально может привести к стенозу сосудов и ишемии.75

4. Электрофизиологический мониторинг

Многие достижения в оценке двигательной системы, достигнутые за последние два десятилетия, несомненно, повысили эффективность мониторинга без чрезмерного ущерба для безопасности.Хотя вышеупомянутые методы интраоперационной визуализации сосудов используются для прямой визуализации представляющих интерес церебральных артерий, электрофизиологический нейромониторинг можно рассматривать как метод постоянного фонового наблюдения. Мониторинг SSEP и MEP предоставил функциональную информацию, влияющую на хирургическую стратегию. Эта информация имеет решающее значение и может изменить используемые хирургические стратегии. Однако нам все еще необходимо изучить полезность и проблемы интраоперационного мониторинга, такого как MEP и SSEP, для оценки дисфункции мозга, вызванной недостаточностью мозгового кровотока.Поскольку в некоторых случаях трудно предсказать послеоперационные ишемические осложнения, несмотря на оценку двигательной функции с помощью мониторинга МВП.76 Будущие исследования и опыт, вероятно, прояснят существующие противоречия и принесут дальнейшие успехи.

некомпетентных перфораторов * Главный центр вен Арлингтон-Хайтс, Иллинойс * Лечение вен * Чикаго

Мы тесно сотрудничаем с местными центрами ухода за ранами и сотрудничаем с ними, чтобы выбрать лучший подход к агрессивному и эффективному лечению каждой язвы.Мы являемся местными экспертами в лечении наиболее частой причины язв в венах, которая обычно возникает из-за несостоятельности прободной вены.

Что такое перфораторные вены?

Перфораторные вены служат связующим звеном между двумя сетями вен конечностей, поверхностной венозной системой и глубокой венозной системой. Перфораторы соединяют две параллельные системы, чем-то вроде ступенек лестницы, соединяющей боковые перила, и обычно сливают кровь из поверхностных вен в глубокие в рамках процесса возврата обедненной кислородом крови к сердцу.

Вены перфоратора имеют односторонние клапаны, предназначенные для предотвращения обратного потока крови вниз к поверхностным венам. Когда эти клапаны перестают функционировать должным образом и возникает рефлюкс, повышение кровяного давления и давления может привести к тому, что не только поверхностные вены, но и сами перфораторы станут некомпетентными. Перфораторные вены в голени и голеностопном суставе особенно уязвимы для вздутия и некомпетентности, и возникающие в результате проблемы с кровообращением повышают вероятность отека, изменения цвета кожи, дерматита и кожных язв в непосредственной близости.

Лечение изъязвления ног

Венозные язвы — это раны ног, которые могут быть поверхностными (верхние слои кожи) или глубокими по своей природе. Венозные язвы вызваны хронической венозной недостаточностью (венозная рефлюксная болезнь), которая возникает из-за повреждения венозных клапанов, которые позволяют крови скапливаться в ногах. Люди с венозными язвами могут иметь или не иметь варикозное расширение вен. В зависимости от анатомии пациента и тяжести раны венозные язвы можно лечить с помощью компрессионных чулок или процедуры ClosureFast.

Радиочастотная абляция перфоратором (RFPA)

Процедура RFPA выполняется под местной анестезией как малоинвазивная амбулаторная процедура. Под контролем ультразвука тонкая игла вводится в перфорирующую вену через кожу. Радиочастотный ток нагревает внутреннюю часть перфоратора, заставляя его сжиматься и устраняя аномальный поток между глубокими и варикозными венами. Весь процесс занимает около 10 минут на перфорацию вены.Косметический внешний вид превосходит процедуру SEPS, при этом почти не остается рубцов, и пациенты обычно сообщают о незначительной боли или ее отсутствии после нее. Осложнения включают тромбоз глубоких вен и повреждение нервов, вызывающее онемение. Только около 1% случаев онемения становится постоянным.

Во всем мире было выполнено более 15 000 процедур с закрытием в среднем от 70% до 93%. Радиочастотный стилет — единственное подобное устройство, одобренное FDA для лечения некомпетентных перфорирующих вен.

Симптомы

Высокое поверхностное венозное давление из-за некомпетентных перфораторов может вызвать варикозное расширение вен или кожные язвы, особенно в голени и лодыжке.

Заболеваемость и причины

Почти у 70% всех женщин и 30% мужчин разовьется какой-либо тип венозного заболевания. Некомпетентная перфорационная вена может быть источником рефлюкса, вызывающего варикозное расширение вен или кожные язвы. Если у пациента есть боль, отек или язва, проводится дуплексное ультразвуковое исследование для постановки полного диагноза.Ультразвук определит наличие туловищной / подкожной недостаточности, а также несостоятельность перфоратора.

Дополнительные факторы включают:

• Наследственность
• Беременность
• Гормональные изменения
• Избыточный вес
• Длительное стояние или сидение
• Возраст совершеннолетия
• Травма

Анатомия

Поскольку люди ходят прямо, в венах наших ног есть клапаны, которые обычно обеспечивают односторонний кровоток от ступней к сердцу.Они закрываются и препятствуют обратному току крови при отдыхе в положении стоя. Когда клапаны выходят из строя, возникает обратный кровоток (венозная «недостаточность» или «рефлюкс»), что приводит к очень высокому венозному давлению. Поскольку вены имеют очень тонкие стенки, это высокое давление вызывает значительное растяжение и удлинение, что приводит к образованию варикозного расширения вен и сосудистых звездочек.

RF АБЛАЦИЯ С КАТЕТЕРОМ VENEFIT RFS — единственное эндовенозное устройство, одобренное FDA для лечения некомпетентных перфораторов.

Протокол предварительной процедуры

Расположение и неисправность перфорационных вен определяется дуплексным ультразвуком. Если обнаруживается, что прободная вена питает большое варикозное расширение вен или находится под кожной язвой, будет рекомендовано лечение.

В зависимости от размера и глубины перфоратора будет предоставлена ​​одна из двух обработок. Если вена короткая или маленькая, выполняется инъекция пенной склеротерапии под контролем УЗИ.Маленькая игла вводится в перфораторную вену и вводится небольшое количество вспененного склерозирующего материала. Если перфорационная вена длиннее или больше, тогда вставляется небольшой катетер, и радиочастотная энергия с запатентованным катетером используется для закрытия закрытия вены. Оба метода лечения устраняют источник высокого венозного давления.

Протокол постпроцедур

После завершения процедуры на обработанную ногу надевают компрессионный чулок на 7 дней.В нормальных условиях пациент может вернуться к работе на следующий день.

Ниже приведены общие рекомендации врачей:

• Носите компрессионные чулки в течение одной недели все время, затем еще 3 недели в течение дня
• Воздерживаться от высокоэффективных занятий, таких как бег или степ-аэробика, в течение 3 недель
• Приветствуется ходьба, так как она способствует процессу заживления

Повторное ультразвуковое исследование будет выполнено через 3-7 дней для проверки глубоких вен ног и еще раз через 4 недели, чтобы убедиться, что обработанные вены герметичны.Иногда обработанная вена снова открывается, что требует повторной инъекции пенной склеротерапии или повторного лазерного лечения. Подавляющее большинство пролеченных вен закрыто пломбировкой через 1 год наблюдения.

Как и при любой процедуре, могут возникнуть некоторые легкие побочные эффекты. Вы можете почувствовать легкое покраснение тона кожи на обработанном участке, которое исчезнет в течение нескольких дней. Вы также можете заметить небольшую припухлость в обработанной области.

Сравнение перфузии в зонах Хартрампфа I и III с помощью перфорационного лоскута…

В данной статье представлены результаты технико-экономического обоснования разработки метода восстановления (реконструкции) гиперспектрального изображения с использованием цветной камеры RGB и регрессионного анализа с целью обнаружения и классификации колоний патогенов пищевого происхождения. Целевыми бактериальными патогенами были шесть репрезентативных серогрупп Escherichia coli (STEC), продуцирующих не-O157 шига-токсин (STEC) (O26, O45, O103, O111, O121 и O145), выращенных в чашках Петри с агаром Rainbow. Целью технико-экономического обоснования было оценить, можно ли использовать цифровую зеркальную камеру (Nikon D700) для прогнозирования гиперспектральных изображений в диапазоне длин волн от 400 до 1000 нм и даже для прогнозирования типов патогенов с использованием алгоритма гиперспектральной классификации STEC, который ранее применялся. развитый.В отличие от многих других исследований, использующих цветные диаграммы с известными и свободными от шума спектрами для обучающих моделей реконструкции, в этой работе использовались гиперспектральные и цветные изображения, измеренные отдельно с помощью спектрометра гиперспектрального изображения и цветной камеры DSLR. Цветные изображения были откалиброваны (то есть нормализованы) по относительной отражательной способности, субдискретизированы и пространственно зарегистрированы для совпадения с соответствующими пикселями в гиперспектральных изображениях, которые также были откалиброваны по относительной отражательной способности. Полиномиальная многомерная регрессия наименьших квадратов (PMLR) была ранее разработана с смоделированными цветными изображениями.В этом исследовании частичная регрессия наименьших квадратов (PLSR) также оценивалась как метод восстановления спектра для минимизации мультиколлинеарности и переобучения. Две модели восстановления спектра (PMLR и PLSR) и их параметры были оценены путем перекрестной проверки. QR-разложение использовалось для поиска более устойчивого численного решения уравнения регрессии. Предварительные результаты показали, что PLSR более эффективен, особенно с полиномиальными регрессиями более высокого порядка, чем PMLR. Наилучшая точность классификации, измеренная с помощью независимого набора тестов, составила около 90%.Результаты свидетельствуют о потенциале рентабельной цветной визуализации с использованием алгоритмов классификации гиперспектральных изображений для быстрой дифференциации патогенов в чашках с агаром.

Может ли пенная склеротерапия в перфорационной вене просачиваться в глубокую вену? — Пенная склеротерапия Вопросы и ответы

Мне сделали процедуру VENUS 4 недели назад вместе с пенной склеротерапией в перфораторную вену примерно на 3 дюйма выше моей лодыжки. Ультразвук показывает тромбоз в этой области. Он все еще затвердевший, болезненный и не улучшился.Что мне ожидать от хирурга?

Вопросы, связанные с пенной склеротерапией

Пенная склеротерапия — 13 ответов

Мне сделали ЭВЛТ на обеих ногах. Через неделю прошла процедура пенной склеротерапии. После процедур у меня развился тромбофлебит, и мне давали ибупрофен 600 в течение 2 недель. Я обнаружил, что до сих пор не чувствую облегчения. Боль за коленом и внутренней стороной бедра. Что я должен делать?