Перфораторы обзор и отзывы: ᐅ Лучшие Перфораторы 2021. Честные отзывы покупателей на Перфораторы

Содержание

особенности аккумуляторных моделей. Как выбрать? Отзывы пользователей

Использование перфоратора позволяет ускорить проведение многих строительных работ. Перфораторы Dexter от «Леруа Мерлен» относятся к тем электроинструментам, которые за минимальную цену обеспечивают комфортную работу при пробивании сквозных и глухих отверстий, сверлении бетона, кирпича и других материалов.

Классификация

Для того чтобы понять, как выделить недостатки и преимущества конкретных моделей перфораторов Dexter, необходимо иметь общее представление о признаках, по которым классифицируется данная группа электроинструментов.

  • По мощности. Мощность перфораторов обычно варьируется от 500 до 2000 Вт. Мощность прибора напрямую обуславливает силу его удара. Чем прочнее материал, на который планируется производить воздействие, тем больше должна быть мощность перфоратора.
  • По типу размещения двигателя. Размещение двигателя в перфораторах может быть по горизонтали и по вертикали. Горизонтальные модели обычно менее мощные, зато более маневренные благодаря вытянутой и узкой форме. Вертикальные перфораторы обладают большей мощностью и в большинстве случаях относятся к профессиональному инструменту.
  • По ударной силе. Данный показатель характеризует степень взаимодействия перфоратора с материалом, на который он воздействует. Измеряется этот показатель в джоулях (Дж). К примеру, сила удара бытовых инструментов варьируется в промежутке от 2,6 до 4,5 Дж.
  • По числу режимов. Помимо операции продалбливания отверстий, перфоратор может обладать и иными возможностями. В частности, сверление, удар, сверление с ударом.
  • По типу патрона. Патрон – это устройство для закрепления рабочей насадки перфоратора. Как правило, его вид определяет размер насадки.
  • По скорости оборачивания и скорости ударов. Вращательная скорость перфораторов находится в промежутке от 230 до 2300 оборотов в минуту. При этом у профессиональных моделей скорость вращения ниже, чем у бытовых.
  • По весу. Для многих этот показатель является одним из главных при выборе перфоратора. Легкими считаются модели весом до 3 кг, вес тяжелых может быть порядка 12 кг. Здесь стоит отметить закономерность, что чем больше мощность перфоратора, тем он тяжелее.
  • По дополнительным характеристикам. Для удобства использования многие модели перфораторов снабжаются дополнительными функциями, такими как: регулировка переключения скоростей, обратный ход, мягкий запуск, антивибрационная система, стопор выключателя, муфта для защиты от клина, Vario-lock (позволяет изменять наклон рабочей поверхности).

Обзор моделей и отзывы покупателей

Dexter, 1500 Вт, 5 Дж

  • Мощность – 1500 Вт.
  • Ударная сила – 5 Дж.
  • Количество режимов – 3.
  • Скорость оборачивания – 780 об/мин.
  • Вес – 8,4 кг.

Дополнительное описание – модель укомплектована 3 бурами, 2 пиками, патроном для сверла.

Заявленные характеристики этой модели говорят о том, что данный перфоратор отлично подходит для штробления стен и других прочных материалов.

Плюсом данной модели является хорошая антивибрационная система, которая обеспечивает фиксацию инструмента в руке и буров в патроне.

Минусом модели можно считать отсутствие регулировки скорости и предохранительной муфты.

По отзывам покупателей перфоратор Dexter 3, 1500 Вт, 3,5 Дж – это оптимальное сочетание цены и качества. Для своей мощности он имеет довольно низкую цену.

Покупатели рекомендуют эту модель для бытового использования.

Dexter, 1100 Вт, 3,5 Дж

  • Мощность – 1100 Вт.
  • Ударная сила – 3,5 Дж.
  • Количество режимов – 4.
  • Скорость оборачивания – 1000 об/мин.
  • Вес – 5 кг.

Дополнительное описание – модель укомплектована зубилом, патроном, защитной муфтой.

Данная модель позиционирована производителем как отличный вариант ручного ударного инструмента для профессионалов и любителей. Этот перфоратор рекомендован для бурения в бетоне, снятия плитки и сверления для подрозетников.

К преимуществам этой модели можно отнести наличие муфты, которая защищает инструмент от перегрузок, и быстрозажимного патрона, крепление которого производится без ключа.

Недостатком модели для некоторых мастеров является его вес, при котором тяжело выполнять отверстия в потолке.

В целом отзывы покупателей сводятся к мнению о том, что это хороший прибор с большой мощностью за минимальную цену.

Покупатели отмечают наличие длинного шнура, защитной муфты, удобной ручки и кейса.

Dexter, 800 Вт, 3 Дж

  • Мощность – 800 Вт.
  • Ударная сила – 3 Дж.
  • Количество режимов – 4.
  • Скорость оборачивания – 1100 об/мин.
  • Вес – 5,6 кг.

Дополнительное описание – модель укомплектована зубилом, патроном.

Данная модель подходит для нерегулярных строительных мероприятий. Это идеальный вариант для тех, кто не занимается строительством и ремонтом на профессиональной основе, но иногда применяет инструмент в бытовых целях.

К плюсам данной модели можно отнести низкую цену и наличие четырех рабочих режимов: сверление, сверление с ударом, дробление, вращение зубила, а также глубиномер, который позволяет в процессе сверления следить за глубиной отверстия.

По отзывам потребителей данная модель оправдана для приобретения с целью проведения периодических или разовых ремонтных работ в быту. Многие опробовали его для снятия плитки и для просверливания отверстий подрозетников в кирпичных стенах.

Аккумуляторный Li-ion 18 B

  • Напряжение батареи – 18 В.
  • Ударная сила – 1,2 Дж.
  • Количество режимов – 2.
  • Скорость оборачивания – 850 об/мин.
  • Вес – 1,5 кг.

Дополнительное описание – модель укомплектована патроном, сверлами, битами и кейсом.

Предназначение данного перфоратора – это эксплуатация его в режиме отсутствия источника электропитания. В то же время по многим характеристика он не уступает более мощным моделям.

К несомненным преимуществам этой модели относится малый вес, позволяющий производить работы в любом месте и на любой высоте, а также наличие беспроводного питания. Кроме того, отсутствие провода делает этот перфоратор более удобным в использовании.

В качестве недостатков аккумуляторного перфоратора часто указывают его низкую мощность и отсутствие возможности установки сверл большого диаметра.

Покупатели оценили компактность данной модели и отсутствие необходимости в подключении к стационарной сети. Кроме того, покупатели довольны низкой стоимостью этого прибора.

Обзор перфоратора Dexter Power 1050ВТ 3.5ДЖ вы можете посмотреть в видео ниже.

сравнительный обзор характеристик моделей, отзывы — блог Sea Tools

Приветствуем Вас на сайте нашего магазина. Сегодня мы хотим вновь поговорить с вами о аккумуляторных перфораторах, а именно о бочковых перфораторах, будем рассматривать не только что же это такое, но и основные модели. Которые пользуются самым большим спросом сегодня, основные их особенности и недостатки, а также подведем итоги, какой перфоратор стоит купить, бытовой или профессиональный.

Бочковые перфораторы весьма популярны благодаря своей универсальности, данная категория перфораторов примечательна тем, что может работать в режиме удара в разы эффективнее прямого за счет особенностей конструкции механической части. Даже работа со строительными смесями возможна, что позволит Вам отказаться от покупки миксера, расходуя дополнительные средства. Также Вы получите возможность работать с бурами и коронками большого диаметра для решения самых сложных задач.

Существенное преимущество такого перфоратора перед прямым заключается в том, что сила удара и крутящий момент у моделей с вертикальным расположением значительно выше, что позволяет ему эффективнее выполнять силовые работы, такие как долбежные работы или же работы со строительными смесями.  Он имеет износоустойчивые части, редуктор и патрон усилены для выдерживания высоких нагрузок в процессе выполнения силовых работ.

Среди недостатков бокового перфоратора  можно выделить большой вес, а также достаточно большие габариты.

Профессиональные бочковые перфораторы

В конструкции профессионального бочкового перфоратора должны входить двигатель с обязательно медной обмоткой, такой сможет работать в условиях повышенных нагрузок, а также редуктор и ударный механизм из материалов устойчивых к износу, коррозийному воздействию, а также к деформационному воздействию. Такого рода перфораторы чаще всего применяются для проведения работ на протяжении длительного времени бес перерывов на отдых, или же для кратковременных рабочих сессий, но в таком случае зачастую нагрузки приходится на инструмент приближенная к пиковым.

Помимо технических характеристик для профессионального перфоратора характерно также и расширенные технические возможности. Они могут иметь от трех и более режимов работы, иметь возможность регулировки оборотов различными способами, а также нередко имеют расширенную комплектацию, например набор из пики и долота, набор буров, адаптеры для работы со сверлами и т.д.

  AEG KH 5 E

Модель

Metabo KHE 3251

DeWalt D25762K

AEG KH 5 E

Родина бренда

Германия

США

Япония

Мощность

800 Вт

1500 Вт

1200 Вт

Патрон

SDS-Plus

SDS-Max

SDS-Max

Сила удара

3.2 Дж

18.0 Дж

13.0 Дж

Режимы работы

3-х режимный (Сверление, Сверление с ударом, Удар)

3-х режимный (Сверление, Сверление с ударом, Удар)

2-х режимный (Сверление с ударом, Удар)

Максимальные обороты холостого хода

4470 об/мин

250 об/мин

450 об/мин

Диаметр сверления в бетоне

32 мм

52 мм

40 мм

Вес

3,3  кг

9,9  кг

6,6  кг

Гарантия

36 мес

36 мес 

36 мес

Модель считается относительно новой и на рынке успешно закрепилась благодаря своей высокой производительности и надежности, сам перфоратор очень функциональный, имеет надежную конструкцию и комфортный для работы дизайн, что позволяет использовать Metabo KHE 3251 для решения целого круга различных задач.

Преимущества

  • Сверление с ударом, долбление, сверление без удара – три основных режима работы, которые позволят выполнять широкий спектр задач.
  • Metabo Marathon – двигатель с высоким показателем выносливости и устойчивости к абразивному износу.
  • Metabo Variospeed (V) позволяет в зависимости от силы нажатия регулировать обороты двигателя, вносит томность в работу и позволяет оптимизировать нагрузку на инструмент.
  • Система быстрой замены патрона Metabo Quick позволит заменить SDS plus патрон на металлический кулачковый.
  • Антивибрационная рукоять делает работу более комфортной.
  • Система автоматического отключения щеток защитит двигатель от поломки и позволит своевременно произвести обслуживание.
 

Недостатки 

  • Переключатель режимов туго работает и часто становится причиной поломки инструмента.
  • Высокая стоимость перфоратора.
  • Жесткий кабель со временем переламывается и внутренние жилы повреждается.

Отзыв покупателя Metabo KHE 3251

Назар 08.09.2016 в 16:38 

Прекрасный представитель среднего класса. Изящный и эргономичный дизайн. Компактность и производительность в одном лице. Сверлит, бьет и сверлит с ударом. Надежная конструкция. Отличная система смены патрона. Особенно хороша, когда работаете с разными типами материалов. Рукоятка удобной формы, в середине слегка «пухлая», поэтому в руке сидит, как влитая. Плюс, резина на рукоятке глушит вибрацию, поэтому рука не дергается. Покупайте – не пожалеете.

► Наше мнение

Перфоратор бочковой Metabo KHE 3251 в целом удобный и производительный, работать с таким инструментом сплошное удовольствие, он без проблем справится с реализацией самых высоких по уровню сложности задач. Качество инструмента подкреплено гарантийным сроком от производителя в 3 года. Хорошо подходит для сложных строительных работ, позволяет демонтировать старые конструкции и бурить отверстия в бетоне и камне.

Данная модель ориентирована га выполнение самых сложных задач, представленный перфоратор сравним с электрическим отбойным молотком по своим техническим характеристикам. В основном применяется для выполнения работ с бурами большого диаметра, а также для работы с коронками, можно использовать для разбивания старой стяжки или кирпичной кладки.

Преимущества

  • Перфоратор способен работать с оснасткой до 150 мм в диаметре, если это коронка и до 52 мм, если это бур.
  • Патрон SDS-max позволяет быстро установить необходимую оснастку, сам патрон надежный и долговечный, выдерживает нагрузки при работе безукоризненно.
  • Антивибрационная система активного типа AVC в совокупности с плавающей рукоятью обеспечивают комфортную работу.
  • Электронная регулировка оборотов позволяет оптимизировать частоту вращения, а также силу удара.
  • Возможность фиксации кнопки включения для продолжительной работы.
 

Недостатки 

  • Вытянутая форма и большой вес инструмента пагубно сказываются на удобстве ведения продолжительных работ.
  • Высокий уровень шума перфоратора.
  • При длительной работе под нагрузкой инструмент сильно греется, требуется отдых.
  • Высокая стоимость перфоратора.

Отзыв покупателя DeWalt D25762K

Руся 30.12.2016 в 12:03 

Отличное качество, я полностью доволен DeWalt D25762K, так как он не массивный и в то же время мощный, у него высокий потенциял и крутая сборка.

► Наше мнение

Модель актуальна для проведения силовых работ, например для бурения сквозных отверстий в бетоне и кладке, может разбивать стяжку, стены, используется для демонтажа оконных рам. Такой инструмент необходим тем, кто действительно нуждается в профессиональном перфораторе для работы в строительстве или на производстве.

Перфоратор AEG KH 5 E

Модель является современным профессиональным перфоратором, который ориентирован на работы в самых суровых условиях, такой перфоратор способен выполнить работы на самых высоких уровнях, включая крупное строительство. Эффективность в работе обеспечивается расширенным функционалом и высокой мощностью самого инструмента, он вынослив и способен бесперебойно работать длительное время.

Преимущества

  • Перфоратор оборудован системой глушения вибрации в виде плавающей рукояти AVC – залог комфортной и точной работы.
  • Режим мягкого удара позволяет работать с хрупкими материалами, не выдерживающими больших нагрузок.
  • Для обеспечения безопасной работы оператора и самого инструмента предусмотрена муфта, она останавливает вращение при заклинивании или чрезмерной многозвенной нагрузке на двигатель.
  • Плавный пуск позволяет точно выполнять работу, а также снижает нагрузку на двигатель во время старта.
  • Надежная пылезащита обеспечивает снижение абразивного износа двигателя и механических частей перфоратора.
  • Патрон SDSMax позволяет качественно установить оснастку, работать с бурами большого диаметра и устойчив к нагрузкам при выполнении силовых работ.
 

Недостатки 

  • Корпус сильно нагревается при длительной работе под нагрузкой.
  • Большой вес инструмента.
  • Особенность расположения дополнительной рукояти вносит неудобство в работу.
  • Слабая изоляция сетевого кабеля, можно легко перебить.

► Видео обзор перфоратора AEG KH 5 E

Отзыв покупателя AEG KH 5 E

Руся 30.12.2016 в 12:03 

Модель оснащена плавным пуском и функцией мягкого удара, что делает его довольно безопасным инструментом, учитывая разрушительные возможности. Я пользуюсь им около года и ни разу не возникало никаких проблем с его работой. Ну, что сказать, качество на лицо, а цена приятная.

► Наше мнение

Такой перфоратор незаменим для выполнения профессиональных работ, он станет надежным помощником в монтаже, при необходимости выполнять большое количество отверстий для анкеров, или же  посадочных отверстий для розеток и выключателей, позволит прокладывать магистрали. Качественный перфоратор для непродолжительных силовых работ или длительный работ с нормальной нагрузкой.

Бочковые перфораторы для дома

Бытовые модели чаще всего не такие тяжелые как профессиональные, которые больше всего ближе к отбойным молоткам, они более компактны и намного легче. Зачастую они имеют менее выносливый двигатель и сила удара у них также ниже, это обусловлено тем, что бытовой перфоратор не будет подвергаться интенсивному использованию и вероятнее всего, будет использоваться стихийно, по мере необходимости. Они подходят для серийного производства отверстий в бетоне и камне, могут использоваться для силовых работ. Бытовой перфоратор будет иметь стоимость ниже своего профессионального аналога, ведь в его конструкции будут задействованы комплектующие более низкого качества, вероятнее всего китайского производства.

 

  Перфоратор Stern RH-26 E Перфоратор DWT Bh21-28 BMC
Модель Stern RH-26 E Днипро-М ПЕ-3217Б DWT Bh21-28 BMC

Родина бренда

Австрия

Украина

Щвейцария

Мощность

850 Вт

1700 Вт

1150 Вт

Патрон

SDS-Plus

SDS-Plus

SDS-Plus

Сила удара

4.0 Дж

6.0 Дж

4.0 Дж

Режимы работы

3-х режимный (Сверление, Сверление с ударом, Удар)

3-х режимный (Сверление, Сверление с ударом, Удар)

3-х режимный (Сверление, Сверление с ударом, Удар)

Максимальные обороты холостого хода

800 об/мин

800 об/мин

850 об/мин

Максимальный диаметр сверления в бетоне

26 мм

32 мм

28 мм

Максимальный диаметр сверления в древесине

30 мм

44 мм

40 мм

Максимальный диаметр сверления в стали

13 мм

13 мм

13 мм

Вес

4,7 кг

4,8 кг

4,6 кг

Гарантия

12 мес

36 мес

24 мес

 

Перфоратор Stern RH-26 E

Недорогой бытовой перфоратор способен решать как несложные сверлильные или буровые работы, так и сложные долбежные работы. Подходит как для проделывания глухих или сквозных отверстий, так и для демонтажных работ. Инструмент простой в использовании и очень удобный в плане сервисного обслуживания, станет незаменимым помощником в доме.

Преимущества

  • Мощный двигатель в 850Вт позволит выполнить работы в любом диапазоне нагрузок.
  • Достаточная выносливость для продолжительной работы в условиях бытовой эксплуатации перфоратора, при нормальной нагрузке на двигатель.
  • Патрон SD+ отличается простотой в использовании, имеет достаточно высокое качество для выдерживания нагрузок в условиях домашних строительных работ.
  • Многозадачность подкреплена тремя рабочими режимами перфоратора.
  • Двойная изоляция защищает внутренние части инструмента от поедания на них пыли и абразива.
  • Быстрый доступ к щеткам для комфортного обслуживания.
 

Недостатки 

  • Большой расход редукторного масла.
  • Тяжелый крупногабаритный перфоратор.
  • При силовых работах нагревается быстро, необходимы перерывы на отдых.
  • Отсутствие плавного пуска.

Отзыв покупателя Stern RH-26 E

Станислав 22.11.2016 в 13:14 

Хороший перф, долгожитель ибо пользуюсь им уже около семи лет. Работает, как следует и спустя столько лет. Однажды ломался, но после ремонта работает дальше не хуже, чем раньше. Постоянно в дело его пускаю, так что отмечу отличное качество, ни в какое сравнение с современными производителями не идет. 

► Наше мнение

Перфоратор станет полезным в домашних условиях, отлично подходит для работы в режиме бурения и сверления для силовых задач не самый лучший вариант, хотя и не исключается возможность периодически выполнять демонтажные работы.

Перфоратор Днипро-М ПЕ-3217Б

Модель является самой мощной в серии перфораторов Днипро-М. такой перфоратор ориентирован на качественное выполнение работы в различных условиях, он работает на базе высокопроизводительного двигателя мощностью в 1700Вт, с таким мотором Вы без труда сможете проделывать отверстия в бетоне до 32 мм, возможна работа с коронками. Качественный перфоратор за доступную цену, вот что собой представляет Дніпро-М.

Преимущества

  • Патрон имеет высококачественную защиту от пыли, что гарантирует снижение износа оснастки и продолжительный срок службы для самой оснастки.
  • Плавающая рукоять способствует снижению получаемой вибрации в процессе выполнения долбежных и буровых работ.
  • Благодаря усовершенствованной форме лопастей крыльчатки удалось улучшить охлаждение двигателя.
  • Тройная пропитка лаком обмотки двигателя способствовала увеличению его ресурса работы на 50%.
  • Обмотка двигателя – 100% медь.
  • Антивибрационная система позволяет снизить разброс при работе с перфоратором, а также делает работу более комфортной.
  • Предстартовая регулировка оборотов для точной настройки работы инструмента.
 

Недостатки 

  • Малая длинна шнура – всего 2 м.
  • Слабая защита от пыли переключателя режимов приводит к осложнению переключения в случае сильной запыленности.
  • Большой вес инструмента, при длительной работе сильно стают руки.
  • Отсутствие реверса сказывается при заклинивании оснастки.

► Видео обзор перфоратора Днипро-М ПЕ-3217Б

Отзыв покупателя Днипро-М ПЕ-3217Б

Макс 10.10.2016 в 18:10 

Хороший инструмент для выполнения простых задач. С ремонтом в квартире он справился отлично. Ударный режим не слишком податлив, приходится сильно давить. Но долбит неплохо. Еще он весит больше моего предыдущего перфоратора. Чемодан в комплекте качественный. Советую взять для дома, вполне адекватная цена и качество неплохое

► Наше мнение

Такой перфоратор станет для Вас незаменимым в доме. Перфоратор электрический Дніпро-М ПЕ-3217Б способен качественно выполнять как простые, так и силовые работы, он вынослив и производителен, имеет превосходную сервисную базу, а гарантийный срок в три года это довольно редкий случай для бытового инструмента.

Перфоратор от швейцарского бренда отличается надежностью и производительность, мощный двигатель позволите качественно выполнять работы любой сложности, он обеспечивать высокую частоту вращения, а наряду с качественным ударным механизмом гарантирована высокая частота ударов и сила удара

Преимущества

  • Патрон SDS-plus гарантирует длительный срок эксплуатации и качественную фиксацию оснастки.
  • Прорезиненная рукоять способствует удобному удержанию инструмента в руках.
  • Два года гарантии.
  • Большая клавиша пуска делает работу удобнее.
  • Универсальность применения обеспечивается тремя режимами работы.
 

Недостатки 

  • Статичная рукоять определяет ощутимый вибрационный фон.
  • Большой вес перфоратора.
  • Отсутствует реверс.

Отзыв покупателя DWT Bh21-28 BMC

Саша 6.11.2016 в 13:19 

Ну, не назвал бы его сверхпроизводительным и супермощным инструментом. Однако, качество сборки на высоте, ну ДВТ умеют делать. Отличное управление, малая масса, удобный дизайн. Бьет неплохо, для нечастого применения режима удара хватит надолго.

► Наше мнение

Качественный перфоратор. Такой актуален для использования в условиях тяжелых работ. Подходит для демонтажных работ, например для разрушения стяжки или стен, снятия плитки и штукатурки.

 

рейтинг 2021 года и советы как выбрать

Аккумуляторные перфораторы — это мощные и производительные беспроводные электроинструменты, успешно конкурирующие с сетевыми аналогами.

Их применение является более удобным ввиду отсутствия сетевого кабеля, а бесперебойность рабочего процесса обеспечивается запасным аккумулятором.

В данном обзоре рассмотрим, на что обратить внимание при выборе аккумуляторного перфоратора, разберем особенности, плюсы и минусы лучших моделей, представленных на рынке.

Навигация по странице:

Критерии выбора аккумуляторного перфоратора

К сведению! При выборе аккумуляторных перфораторов следует обратить внимание на некоторые особенности и технические параметры:

  • Тип аккумулятора.
    Литий-ионные аккумуляторы (Li-Ion) имеют высокую емкость при небольших габаритах и не обладают эффектом памяти.
    Последнее дает возможность ставить прибор на зарядку когда угодно, не дожидаясь полной разрядки элемента.
    Никель-кадмиевые АКБ (Ni-Cd) обладают большими габаритами, весом, эффектом памяти, но могут работать при низких температурах.
  • Напряжение АКБ.
    Для работы перфоратору требуется большое количество энергии.
    Батареи с напряжением 18 В применяют в большинстве моделей.
    Аккумуляторы с питанием свыше 18 В (24-36 В) используются в самых мощных устройствах.
  • Емкость батареи.
    От данного параметра зависит продолжительность работы устройства.
    Чем выше значение, тем дольше будет работать перфоратор на одном заряде.
  • Сила удара.
    Измеряется в Джоулях и достигает в аккумуляторных моделях 6 Дж.
    Чем выше параметр, тем эффективнее оборудование справится с бурением и долблением твердых материалов.
  • Обороты двигателя.
    Данная характеристика не отражается на эффективности бурения.
    Однако, если прибор будет использоваться и в качестве дрели, стоит обратить внимание на модели с высокими оборотами.
  • Функциональность.
    Основными режимами в перфораторе являются сверление, долбление и сверление с ударом.
    К дополнительным относят реверс (обратное вращение), электронную регулировку оборотов, диодную подсветку, ограничитель глубины сверления.
    Чем больше опций поддерживает перфоратор, тем он, как правило, дороже.

ТОП-5 лучших недорогих моделей

Бюджетные устройства обладают основным набором функций и средней производительностью.

Рейтинг ТОП-5 лучших недорогих аккумуляторных перфораторов.

Обратите внимание! Они отлично подходят для использования в бытовых условиях.

Makita DHR202RF

Аккумуляторная модель Makita DHR202RF, оснащенная двигателем с горизонтальной компоновкой, удивит высокой мощностью, производительностью и функциональностью.

Девайс обладает небольшими габаритами и весом.

Аппарат совместим с оснасткой с самым популярным хвостовиком SDS-Plus.

Устройство может похвастать высокой скоростью и хорошей энергией удара.

Основные режимы агрегата — это долбление, сверление и совместная опция. Функция обратного хода позволяет с удобством извлекать застрявшую в обрабатываемом материале оснастку.

С помощью данного оборудования можно сверлить в бетоне отверстия диаметром до 2,0 см, в металле — до 1,3 см, в древесине — до 2,6 мм.

Питание обеспечивается литий-ионным аккумулятором емкостью 3 А·ч.

Технические характеристики:

  • аккумуляторная батарея — Li-Ion, 3 А·ч, 18 В;
  • модификация патрона — SDS-Plus;
  • обороты холостого хода — 1200 об/мин;
  • ударный режим — 4000 уд/мин, 1,9 Дж;
  • основные функции — сверление, долбление, сверление+долбление;
  • дополнительно — шуруповерт, реверс, предохр. муфта, фиксатор шпинделя, регулятор оборотов, тормоз;
  • масса модели — 3,5 кг.

Преимущества

  • удобство использования;
  • мощное зарядное устройство;
  • достойное качество сборки;
  • отличный функционал;
  • защита АКБ от перегрева.

Недостатки

  • не лучшая автономность;
  • нагрев редуктора при работе;
  • плохо справляется с глубокими отверстиями.

Metabo KHA 18 LTX 3.5 А·ч x1 коробка

Оборудование Metabo KHA 18 LTX, оснащенное емкой, на 3.5 А·ч аккумуляторной батареей, является мощной и производительной моделью с оптимальными габаритными размерами и весом.

Техническая спецификация перфоратора позволяет продуктивно выполнять самые разные задачи, в том числе в ограниченных пространствах.

Устройство снабжено системой точного управления частотой вращения вала электродвигателя, учитывающей физические свойства материала и выполняемой работы.

Комплектация представлена дополнительной рукояткой для улучшения удержания инструмента во время его использования и мощным зарядным устройством.

Предохранительная муфта защищает мотор от перегрузок, отключая питание, если оснастка оказалась заблокирована в материале.

Технические характеристики:

  • аккумуляторная батарея — Li-Ion, 3,5 А·ч, 18 В;
  • модификация патрона — SDS-Plus;
  • обороты холостого хода — 1100 об/мин;
  • ударный режим — 4000 уд/мин, 2,2 Дж;
  • основные функции — сверление, долбление, сверление+долбление;
  • дополнительно — шуруповерт, реверс, предохр. муфта, фиксатор шпинделя, регулятор оборотов;
  • масса модели — 2,9 кг.

Преимущества

  • отличная автономность;
  • удобный ремень в комплекте;
  • мощное зарядное устройство;
  • доступный ценник.

Недостатки

  • неудобная смена батареи;
  • фиксатор кнопки жесткий;
  • отсутствие защиты от пыли.

Интерскол ПА-24/18В Li-Ion 2.0 А·ч 18 В х2 кейс

Комплектация перфоратора представлена двумя аккумуляторными блоками и удобным кейсом, данное оборудование незаменимо при отсутствии возможности подключения к сети электропитания.

«Сердцем» прибора Интерскол ПА-24/18В Li-Ion 2.0 А·ч 18 В является мощный вентильный двигатель бесщеточного типа.

Электромотор позволяет получить высокие энергетические характеристики, превосходящие параметры аналогичных моделей за счет более высокого коэффициента полезного действия.

Запасной аккумулятор дает возможность работать максимально продуктивно, без вынужденных перерывов для подзарядки источника питания.

Перфоратор снабжен удобной рукояткой с системой ограничения глубины бурения и сверления.

Технические характеристики:

  • аккумуляторная батарея — Li-Ion, 2 А·ч, 18 В;
  • модификация патрона — SDS-Plus;
  • обороты холостого хода — 1400 об/мин;
  • ударный режим — 5300 уд/мин, 2,2 Дж;
  • основные функции — сверление, долбление, сверление+долбление;
  • дополнительно — шуруповерт, реверс, предохр. муфта, фиксатор шпинделя, регулятор оборотов;
  • масса модели — 2,6 кг.

Преимущества

  • высокая надежность;
  • удобство использования;
  • бесщеточный электромотор;
  • емкая, производительная батарея;
  • отличное соотношение цена/качество.

Недостатки

  • долгая зарядка АКБ;
  • относительно шумная модель.

Интерскол ПА-24/18В Li-Ion 4.0 А·ч 18 В х1 кейс

Модель Интерскол ПА-24/18В с 18-вольтовой батареей Li-Ion на 4.0 А·ч и удобным кейсом в комплекте — идеальное решение для выполнения ремонтных и строительных работ на объектах, где нет сетевого питания.

Представленный аккумуляторный перфоратор никак не ограничивает подвижность оператора, позволяя выполнять самые разные задачи.

На борту устройства присутствует вентильный бесщеточный электродвигатель, повышающий энергетические характеристики оборудования на 30 процентов, в сравнении со щеточными аналогами.

Для большего удобства использования аппарат оснащен дополнительной рукояткой с ограничителем глубины сверления/бурения.

Технические характеристики:

  • аккумуляторная батарея — Li-Ion, 4 А·ч, 18 В;
  • модификация патрона — SDS-Plus;
  • обороты холостого хода — 1400 об/мин;
  • ударный режим — 5300 уд/мин, 2,2 Дж;
  • основные функции — сверление, долбление, сверление+долбление;
  • дополнительно — шуруповерт, реверс, предохр. муфта, фиксатор шпинделя, регулятор оборотов;
  • масса модели — 2,6 кг.

Преимущества

  • высокое число оборотов;
  • мощный удар;
  • емкий аккумулятор;
  • небольшой вес.

Недостатки

  • не слишком большой ход бура;
  • неудобная установка/снятие ручки;
  • хрупкий фиксатор упора глубины сверления.

Bort BHD-18X-BLK

С помощью профессионального помощника — перфоратора Bort BHD-18X-BLK пользователь сможет бурить и сверлить отверстия в бетонных, кирпичных и каменных поверхностях.

Данная модель подойдет и для сверления в ударном режиме. Электронный регулятор и режим реверса позволяют выполнять завинчивание и выкручивание крепежа в различных материалах.

Эргономичность конструкции подчеркивают две рукоятки — основная и дополнительная.

Эти элементы снабжены прорезиненным нескользящим покрытием, гарантирующим комфорт при выполнении работ.

За автономность инструмента отвечает аккумулятор с напряжением выхода 18 В.

Комплектацией предусмотрена запасная аккумуляторная батарея, зарядное устройство и удобный пластиковый кейс для хранения и переноски оборудования.

Технические характеристики:

  • аккумуляторная батарея — Li-Ion, 3 А·ч, 18 В;
  • модификация патрона — SDS-Plus;
  • обороты холостого хода — 1200 об/мин;
  • ударный режим — 5200 уд/мин, 1,7 Дж;
  • основные функции — сверление, сверление+долбление;
  • дополнительно — шуруповерт, реверс, регулятор оборотов, тормоз;
  • масса модели — 2,6 кг.

Преимущества

  • два аккумуляторных блока в комплекте;
  • небольшие габариты и вес;
  • хорошая автономность;
  • быстрая зарядка.

Недостатки

  • кейс не слишком вместительный;
  • всего два режима работы.

ТОП-5 лучших мощных аккумуляторных перфораторов

Высокопроизводительные перфораторы подходят для профессионального использования.

Стоит отметить! Они обладают емкими батареями, мощным мотором и внушительной комплектацией по умолчанию.

DeWALT DCh373P2 5.0Ач х2 кейс

Профессиональный инструмент DeWALT DCh373P2 5.0Ач является портативной моделью с надежным бесщеточным двигателем повышенной мощности и питанием от литий-ионной аккумуляторной батареи.

Инструмент обладает энергией удара в 2,1 Дж, позволяет работать с буром, пикой, долотом.

Поддерживаемая оснастка должна иметь хвостовик типа SDS-Plus.

Основные режимы в данной модели представлены долблением, сверлением и совместной опцией.

Перфоратор дает возможность сверлить в металле отверстия диаметром до 1,3 см, в дереве — до 2,6 см, в бетоне — до 2,4 см.

В комплекте поставки присутствует запасной аккумулятор, удобный кейс, сетевое зарядное устройство и дополнительная рукоятка.

Технические характеристики:

  • аккумуляторная батарея — Li-Ion, 5 А·ч, 18 В;
  • модификация патрона — SDS-Plus;
  • обороты холостого хода — 1100 об/мин;
  • ударный режим — 4600 уд/мин, 2,1 Дж;
  • основные функции — сверление, долбление, сверление+долбление;
  • дополнительно — шуруповерт, реверс, предохр. муфта, фиксатор шпинделя, регулятор оборотов;
  • масса модели — 3,1 кг.

Преимущества

  • отличная балансировка;
  • высокая мощность;
  • емкий аккумулятор;
  • отличное качество сборки;
  • эффективная антивибрационная система.

Недостатки

  • внушительный ценник;
  • неудобная кнопка реверса;
  • большой вес.

Makita DHR242RFE 3.0Ач х2 кейс

Инструмент с удобным кейсом в комплекте станет идеальным вариантом для сверления и бурения стен и прочих поверхностей дома, в квартире, на строительных или монтажных площадках.

Оборудование Makita DHR242RFE 3.0Ач х2 оснащено рядом основных и дополнительных режимов — это долбление, сверление, реверс, шуруповерт.

Перечисленные функции являются самыми востребованными у специалистов и любителей.

Девайс собран на базе надежных и современных электронных компонентов.

Питание перфоратор получает от емкой аккумуляторной батареи с напряжением выхода 18 В. Запасной аккумулятор присутствует в комплекте.

Технические характеристики:

  • аккумуляторная батарея — Li-Ion, 3 А·ч, 18 В;
  • модификация патрона — SDS-Plus;
  • обороты холостого хода — 950 об/мин;
  • ударный режим — 4700 уд/мин, 2 Дж;
  • основные функции — сверление, долбление, сверление+долбление;
  • дополнительно — шуруповерт, реверс, предохр. муфта, фиксатор шпинделя, регулятор оборотов, тормоз;
  • масса модели — 3,3 кг.

Преимущества

  • долгое время автономной работы;
  • прекрасная эргономика;
  • компактные габариты;
  • отличная функциональность.

Недостатки

  • очень мягкий ход кнопки запуска;
  • нет светодиодной подсветки;
  • неудобный кейс.

BOSCH GBH 18V-26 Professional 6.0Ач x2

Мощное устройство BOSCH GBH 18V-26 Professional 6.0Ач x2 — качественное оборудование с превосходными параметрами, идеальное решение для выполнения различных задач.

Перфоратор поддерживает стандартные режимы сверления, долбления, сверления с ударом.

Прибор выделяется компактными габаритными размерами и небольшим весом.

Девайс снабжен рядом полезных опций — это подсветка рабочей зоны для использования инструмента при плохом освещении, антивибрационная система для минимизации механических нагрузок, дополнительная рукоятка для качественной фиксации оборудования.

Инструмент оснащен автономным питанием в виде аккумуляторной батареи на 6 А·ч. В комплекте имеется запасная АКБ.

Технические характеристики:

  • аккумуляторная батарея — Li-Ion, 6 А·ч, 18 В;
  • модификация патрона — SDS-Plus;
  • обороты холостого хода — 890 об/мин;
  • ударный режим — 4350 уд/мин, 2,6 Дж;
  • основные функции — сверление, долбление, сверление+долбление;
  • дополнительно — шуруповерт, реверс, предохр. муфта, фиксатор шпинделя, регулятор оборотов;
  • масса модели — 3,5 кг.

Преимущества

  • мобильность и автономность;
  • быстрое и уверенное бурение;
  • высокая скорость ударного режима;
  • хорошее соотношение цена/качество.

Недостатки

  • корпус быстро загрязняется;
  • аккумулятор снимается с трудом;
  • низкая скорость вращения.

Metabo KHA 18 LTX 4.0Ач x2 кейс

Мощное и производительное устройство Metabo KHA 18 LTX 4.0Ач с двумя аккумуляторами и эргономичным кейсом в комплекте выделяется оптимальными размерами и небольшой массой.

Оборудование удобно в работе, его можно использовать для решения различных задач в ограниченном пространстве.

Представленный перфоратор оснащен передовой электроникой Vario, позволяющей точно управлять частотой вращения и ударов.

Оператор может выставлять параметры с учетом физических свойств обрабатываемого в данный момент материала.

Дополнительная рукоятка в комплекте поставки улучшает фиксацию инструмента.

Аккумуляторный вариант питания дает возможность полностью забыть о проводах и свободно перемещаться с инструментом.

Технические характеристики:

  • аккумуляторная батарея — Li-Ion, 4 А·ч, 18 В;
  • модификация патрона — SDS-Plus;
  • обороты холостого хода — 1100 об/мин;
  • ударный режим — 4000 уд/мин, 2,2 Дж;
  • основные функции — сверление, долбление;
  • дополнительно — шуруповерт, реверс, предохр. муфта, фиксатор шпинделя, регулятор оборотов;
  • масса модели — 2,7 кг.

Преимущества

  • емкий аккумулятор;
  • небольшая масса;
  • удобный ремень для переноски;
  • есть ограничитель глубины сверления.

Недостатки

  • в кейсе мало места под оснастку;
  • достаточно слабый удар;
  • высокая стоимость.

Metabo KHA 36 LTX 5.2Ач x2 кейс

Сверхмощная модель Metabo KHA 36 LTX 5.2Ач с двумя аккумуляторными батареями и эргономичным кейсом в комплекте станет лучшим выбором для профессионалов.

Инструментом поддерживаются стандартные режимы сверления и долбления.

Автономное питание положительно отражается на удобстве использования инструмента.

Оператору не придется подключать оборудование к сети, перемещение с перфоратором не будет ограничено длиной кабеля.

Применяемое в устройстве крепление SDS-Plus позволяет подключить к инструменту оснастку с соответствующим концевиком.

Технические характеристики:

  • аккумуляторная батарея — Li-Ion, 5,2 А·ч, 36 В;
  • модификация патрона — SDS-Plus;
  • обороты холостого хода — 1100 об/мин;
  • ударный режим — 4500 уд/мин, 3,1 Дж;
  • основные функции — сверление, долбление;
  • дополнительно — шуруповерт, реверс, предохр. муфта, фиксатор шпинделя, регулятор оборотов;
  • масса модели — 4,5 кг.

Преимущества

  • отличный функционал;
  • высокая производительность;
  • емкая аккумуляторная батарея;
  • запасная АКБ в комплекте;
  • малый уровень вибраций;
  • эффективная защита от перегрузки.

Недостатки

  • внушительный ценник;
  • большой вес;
  • солидные габариты.

Отзывы

Если вы пользовались товарами, про которые шла речь в статье, оставьте, пожалуйста, отзыв в форме, которая находится ниже.

Ваш отзыв поможет кому-то сделать выбор. Спасибо, что делитесь опытом!

Отзывы покупателей

{{ reviewsOverall }} / 5 Оценка (3 всего оценили)

Всего отзывов: Добавьте ваш отзыв:

Сортировать по: Самые свежиеС вашим балломСамые полезныеС худшими оценками

Be the first to leave a review.

{{{ review.rating_title }}}

{{{review.rating_comment | nl2br}}}

Ответы на отзыв ({{review.rating_replies.length}})

This review has no replies yet.

Показать еще отзывы Показать еще отзывы Добавьте ваш отзыв:

Заключение

  • Аккумуляторный перфоратор — это мощное и производительное беспроводное устройство для автономного бурения и сверления отверстий.
  • При выборе перфоратора следует обратить внимание на используемый в нем тип аккумулятора, напряжение и емкость батарейного блока.
  • Также стоит учесть силу удара устройства, скорость вращения оснастки, основные и дополнительные функциональные возможности.

Полезное видео

В данном видео представлены обзор и сравнение топовых аккумуляторных перфораторов MAKITA METABO BOSCH:

NEXTTOOL PF-1200/32. Честные отзывы. Лучшие цены. Видеообзоры.

На этой странице вы найдёте описание, продавцов и цены, чтобы купить дешевле, видеообзоры и честные отзывы о перфораторе NEXTTOOL PF-1200/32. И можете оставить своё мнение о модели в комментариях.

Быстрый Переход к Нужному Месту:

Технические характеристики

Мощность, Вт1200
Max сила удара, Дж4,5
Max диаметр сверления буром (бетон), мм32
Max диаметр сверления коронкой (бетон), мм82
Длина кабеля, м2
Реверснет
Сверлильный патроннет
Легкий доступ к щеткамнет
Морозоустойчивый кабельнет
Плавный пускнет
Автоотключение при перегревенет
Шарнирный кабельный вводнет
Индикатор износа кабелянет
Перфоратор с вертикальным двигателем (бочка)нет
Страна изготовительКитай
Виброзащитаесть
Количество режимов3
Тип хвостовикаsds-plus
Вес, кг4,1
Габариты, мм393х131х325
Перфоратор с пылесосомнет
С пыльникомнет
Мах диаметр сверления (дерево), мм42
Max диаметр сверления (металл), мм13
Max диаметр сверления буром (кирпич), мм36
Max диаметр сверления коронкой (кирпич), мм82
Частота вращения шпинделя, об/мин0-900
Сила удара, Дж4.5
Частота ударов, уд/мин0-4400
Предохранительная муфтанет
Регулировка частоты вращениянет

Особенности модели

Электрический перфоратор NEXTTOOL PF-1200/32 400059 разработан для эксплуатации в быту. Предназначен для сверления металла, древесины, бетона и камня, а также для легких долбежных работ. Патрон SDS-plus позволяет быстро менять оснастку. Электродвигатель с двойной изоляцией обеспечивает максимальную безопасность в эксплуатации. Металлический редуктор улучшает отвод тепла и продлевает срок службы инструмента.

  • Независимость от заряда батареи и, соответственно, большая производительность без простоев для зарядки
  • Патрон SDS-plus удобен для быстрой замены насадок
  • 3 режима работы: сверление, сверление с ударом, удар
  • Возможность поворота долота для удобства работы в режиме «Удар»
  • Антивибрационная, обрезиненная рукоятка не скользит в руке во время работы, обеспечивая надежный хват
  • Легкий доступ к щеткам – удобство самостоятельного обслуживания
  • Двигатель расположен вертикально, что позволит работать в труднодоступных местах
  • Кейс — для удобства хранения и транспортировки NEXTTOOL PF-1600/32 400060

Стандартная комплектация

Производитель оставляет за собой право без уведомления представителей менять характеристики, внешний вид, комплектацию товара и место его производства. Будьте внимательны при покупке!

  • Электрический перфоратор
  • Дополнительная рукоятка
  • Насадки с хвостовиком SDS-plus (пика, долото, сверло) — 1/1/2 шт
  • Ключ для крышки смазочного окна
  • Емкость со смазкой
  • Руководство с эксплуатацией
  • Кейс

Видео


Отзывы и обзоры

Смотрите видео (выше) и обзоры (ниже), они часто лучше текстовых отзывов. Прочитать больше отзывов или оставить свой вы можете в комментариях к этой странице. Спасибо за ваш отзыв или оценку!

Артем

Надежный перфоратор. Качество сборки и работы без нареканий. Отработал без поломок более года по стройкам в городе. Удобно работать в любом положении.

Цены и продавцы

Перфораторы — Рейтинг и отзывы — ТОП 10 на iDaTop.ru

Плюсы: Цена; Шнур длинный; Более менее компактный; Мощный все же 900 Ватт, чувствуется; регулировка скорости вращения; Устройство переключения реверса, с помощью щеток; Мощный удар в режиме молотка.

Минусы: Кейс очень маленький, макитовский и бошевский намного лучше, приходиться иметь отдельную тару для буров, так же быстро греется, макитовские перф типа 2470 или бошевский 2-26 так не греются, к примеру макитой я мог сделать 8 подрозетников в бетоне, и даю остывать перфу, а этот интерскол отдыхает после 2х розеток… время-деньги, приходиться чередовать штробление штроборезом и работы с перфоратором. Так же огорчило БУР ВЫЛЕТАЕТ ИЗ ПАТРОНА!!! купили с товарищем вдвоем один и тот же перф интерскол в разное время в одном магазине, и у него, и у меня с первых дней патрон не держит буры, просто вылетает пика, просто остается бур в стене. Это минус из минусов, если мой комментарий читают работники интерскола, сделайте что-нибудь! Как купил перф не пользовался месяц, потом сделал небольшую работу, в целом примерно 24 точки под розетки в разное время, на одном заказе 12, на другом 6, на третьем 6 точек + штроба, но штроба уже нарезана штроборезом. Вот после 24 точки, а я перфу давал остывать, появился хруст внутри перфоратора, так же начал борохлить переключатель режимов… На маките тоже самое было кроме патрона, ремонтировал, но это после 5 квартир по 40 розеток+выключатели и 20 кухонь по 6-12 розеток — это за год использования. А тут за 2 месяца перф начал ломаться.


Этот перфоратор я рекомендую покупать для домашнего использования, картину повесить, отверстие в стене для кабеля, ну парочку или 2 парочки розеток наштробить, не более, то есть для специалиста, который планирует его покупать для постоянных работ не рекомендую, да он хорошо бурит бурами больших диаметров, да он мощный, к электрике нет предъяв вообще, отличный провод, якорь ротор, но механизм…, он удобен относительно, но не для больших работ, если вы решили делать себе ремонт в 2х комнатной квартире, устанавливать 40 розеток и ровнять арки или стены, его хватит на одну квартиру или на пол квартиры не больше. А так для себя чтоб не просить у кого-то перф или в подарок за 5-6 тысяч самое то! Самое важное, что есть мощность 900 Ватт, они реально есть. Ну и удар отличный. Жаль интерскол не обращается к специалистам за комментариями… Яб протестировал инструмент… выдал им +/- перфораторов.

Какой перфоратор лучше | Строительный портал

Если Вы всерьез задумались о проведении ремонта, то Вам следует уделить внимание не только разработке дизайн проекта жилища, выбору строительных и отделочных материалов, но и приобретению специального инструмента, без которого Вам просто не обойтись. К такому оборудованию можно смело отнести перфоратор, который, являясь инструментом ударного действия, с легкостью справляется со снятием штукатурки, штроблением бетона, скалыванием кирпичей и рядом других серьезных строительных работ. И пусть многие считают, что для этих целей достаточно обычной дрели, все же перфоратор  отличается кардинально от нее как способом работы, так и ценой. А значит, Вам следует разобраться в тонкостях работы подобного инструмента с учетом специфики предстоящих работ.

Содержание:

  1. Перфоратор и его отличие от ударной дрели
  2. Основополагающий принцип работы перфоратора
  3. Какой лучше выбрать перфоратор
  4. Перфораторы известных производителей

  5.   Видео с youtube

 

Перфоратор и его отличие от ударной дрели

Для начала мы предлагаем рассмотреть отличия между дрелью с ударным действием и перфоратором. Ударная дрель работает по следующему принципу: инструмент содержит два зубчатых храповика, которые находятся в контакте. Работая дрелью в режиме удара, Вы создаете давление им на  обрабатываемую поверхность, заставляя инструмент прыгать «по их зубьям». Серьезными недостатками подобного принципа работы является небольшая амплитуда удара, высокий уровень вибрации в процессе работы, а также значительный физические усилия, которые придется прикладывать для сверления твердых материалов. Да и постоянное взаимодействие дрели с твердыми поверхностями приводит к скорому изнашиванию зубьев храповиков, а это дополнительные расходы на их замену.

Перфоратор не обладает всеми этими недостатками, поскольку его внутреннее устройство принципиально отличается от дрели: так механизм электропневматического перфоратора в некотором роде схож с устройством автоматического оружия.

В первую очередь, перфоратор – это очень мощное и долговечное оборудование, предназначенное для сверления отверстий любого размера в твердых материалах. Отдача у перфораторов намного ниже, а скорость прохождения – значительно выше. В качестве еще одного преимущества перфоратора выступает головка для закрепления сверла или бура. В то время как ударная дрель оснащена кулачковым затвором, в перфораторе установлен надежный сменный SDS-патрон, который позволяет заменить оперативно непосредственно бур или патрон.

Перфораторы используются для сверления отверстий в бетоне, камне, кирпиче. Поскольку разрушение бетона наиболее эффективно происходит от удара, то рабочая часть сверла строительного перфоратора внешне напоминает зубило. В процессе вращения зубило образует круглое отверстие. Благодаря  спиральным канавкам на бурах, продукты долбления выводятся из отверстия, а также повышается производительность.

Основополагающий принцип работы перфоратора 

С технической точки зрения процесс сверления  выглядит так: электроприводом устройства обеспечивается возвратно-поступательное движение поршня, при этом попеременно возникает разрежение и повышение давления воздуха, приводящие в работу  второй поршень -«боек», который и наносит удар по хвостовику оборудования, благодаря воздушной прослойке между бойком и поршнем создается демпфирующий эффект. Именно он снижает ударные нагрузки на поршень, и как следствие, увеличивает «жизнеспособность» механизма привода поршня.

Для того, чтобы решить для себя, какой перфоратор лучше, мы рекомендуем Вам ознакомиться с основными техническими характеристиками перфораторов:

  1. номинальной мощностью – высокая мощность перфоратора указывает на высокую скорость бурения, и наоборот. Однако при этом следует обратить внимание и на вес агрегата – мощные перфораторы достаточно тяжелы, а значит, работать с ними сможет лишь физически подготовленный человек;
  2. скоростью вращения на холостом ходу;
  3. диаметром полученных отверстий для материалов различной плотности и толщины в режиме с ударом.

 

Кроме того, чтобы понять какой перфоратор самый лучший, следует обратить внимание и на некоторые его функции, которые указывают непосредственно производители строительного инструмента. К ним можно отнести:

  1. измеритель глубины, закрепленный на перфораторе. Позволяет с точностью определить факт  достижения сверлом желаемой глубины;
  2. переключатель скоростного режима. Выполняет функцию регулирования скорости вращения в зависимости от видов работ: так, небольшие отверстия лучше сверлить на быстрой скорости, а для глубоких предпочтительно устанавливать более медленную скорость работы. Сегодня производители оснащают дрели и перфораторы специальными процессорами, которые могут автоматически устанавливать скорость работы в зависимости от обозначенных Вами параметров;
  3. «обратное вращение». Благодаря этой функции процесс изъятия застрявшего сверла больше не вызовет у Вас трудностей;
  4. наличие съемных боковых ручек. Они предназначены для удобства при работе и могут быть демонтированы, если работать приходится в условиях ограниченной рабочей зоны;
  5. «беспроводные» устройства. Идеально подойдут для работы на высоте при ограниченности проводов;
  6. переключатель сверления/долбления. Некоторые модели морально устаревших перфораторов не имеют данной функции, а значит, при выборе строительного помощника следует обратить на это особой внимание.                                    

Какой лучше выбрать перфоратор

Изделие высокого качества при проверке работоспособности характеризуется наличием ровного шума, без каких-либо провалов и дальнейших усилений, возможных стуков, которые могут передаваться на корпус изделия. Такое оборудование, уже отобранное по шумовым характеристикам, следует подвергнуть дополнительному испытанию: включите перфоратор в сеть, а после достижения максимальных оборотов, отключите. Особое внимание обратите на то, как инструмент прекращает работать. Обороты должны снижаться постепенно, плавно. Когда выключен двигатель, последние этапы остановки должны сопровождаться отчетливым шумом всех рабочих узлов. Оборудование ни в коем случае не должно останавливаться как «вкопанное».

По классу перфораторы принято подразделять на:

  • легкие,
  • средние,
  • тяжелые.

 

К легкому классу принадлежат инструменты с массой не более 3-х килограмм. Такие модели предназначены для выполнения в бетонной поверхности отверстий небольшого диаметра и могут обладать функциями, которые присущи дрелям.  

Средний класс представлен моделями весом до 5-ти килограмм. Они используются для более тяжелых работ: например, для сверления армированных конструкций из бетона.

К тяжелым машинам можно отнести перфораторы массой свыше 5-ти килограмм. Такая модель может выполнять функции отбойного молотка и применяться для самых тяжелых работ. Некоторые производители перфораторов предлагают покупателям модели всех классов, к примеру, перфоратор Makita, интерскол и bosch.

При выборе между непрофессиональной и профессиональной моделью перфоратора, помните, что  профессиональные агрегаты способны выдержать более длительные нагрузки, да и стоимость их на порядок выше непрофессиональных машин.

Кроме того, профессиональные перфораторы обладают следующими опциями: 

  1. управляющая электроника, предназначенная для точного начала работы и регулирования силы удара;
  2. постоянная (константная) электроника, используемая для поддержания установленного заранее параметра в случае повышения нагрузки, ограничения пускового тока, смягчения пуска и надежной защиты от перегрева; 
  3. блокировка удара для сверления в деревянной или стальной поверхности; 
  4. предохранительная муфта расцепления; 
  5. колесо регулировочное для выбора оптимального числа оборотов, ударов или силы ударов; 
  6. устройство выключения, блокировки вращения для комфортной и безопасной установки долота в  рабочее положение и его фиксации; 
  7. переключатель направления вращения (реверс), предназначенный для высвобождения заклинившего  инструмента и для работы получения дополнительной функции шуруповерта.

 

Перфораторы бытового класса отличаются достаточно ограниченным ресурсом непрерывной работы, они не используются для выполнения профессиональных работ, однако незаменимы в домашнем хозяйстве. И еще одна аксиома: чем дешевле оборудование, тем профессионалу сложнее осуществить поставленную задачу.

Как различить профессиональные модели от непрофессиональных? Все просто — производители зачастую отмечают их различными цветами.

Перфораторы известных производителей

Устройство перфоратора макита 2450

Перфоратор Makita HR2450 предназначен для обычного сверления, ударного и долбления. По сути, модель можно отнести к профессиональному инструменту, представляющему «3 в 1»: отбойный молоток, дрель и ударную дрель. Простота модели скрывает надежность, качество и доступную стоимость.

Модель оснащена встроенной электроникой — системой регулирования скорости вращения. Оказывая необходимое давление на «гашетку», «умная» модель мгновенно откликается, наращивая или замедляя число оборотов. Такая функция позволяет более эффективно работать с материалами разной плотности.

Перфоратор Makita HR 2450 оснащен патроном SDS-plus, который осуществляет оперативную смену рабочих насадок. Оборудование Макита HR2450 характеризуется долговечностью и высокой производительностью и надежностью, модель комфортна в работе за счет оснащения расцепной муфтой, обеспечивающей проскальзывание вращающихся механизмов и предотвращающей рывок. Внезапное обесточивание в электросети повлечет за собой активацию системы блокировки, исключающей случайное включение оборудования.

А если добавить к этому 40 возможных угловых позиций насадки, которые предусмотрены в данной модели, то Вы получите ответ на волнующий Вас вопрос «какой перфоратор лучше купить для дома».

Устройство перфоратора bosch

Убить двух зайцев в погоне за истинным немецким качеством и доступной ценой можно лишь одним возможным способом – приобрести профессиональный перфоратор Bosch. Именно под этим брендом был изготовлен первый перфоратор с пневматической ударной системой.

Устройство перфоратора бош идеально подходит как для домашнего ремонта, так и для профессиональной деятельности. К примеру, для домашнего использования можно выбрать профессиональный перфоратор «Бош», стоимостью чуть более 100 долларов и мощностью – 0,5 киловатта. Профессиональные модели, безусловно, стоят в несколько раз дороже, но и мощность их значительно выше — 1,5-киловатта.

Что касается производительности оборудования, то модель перфоратора Bosch 2000 выполняет 2300 оборотов в минуту и 5800 ударов. Машины эффективно работают бурами диаметром в 20 мм в кирпичной кладке или бетоне.

Средней мощностью обладают модели перфораторов Bosch 2400, Bosch 2800 и Bosch 3000. При этом мощность двигателя составляет 720 Ватт, а большая сила пневмоудара – до 2,6 Дж позволяет работать с материалами повышенной прочности: твердыми породами камня и армированным высокопрочным бетоном. Модели эргономичны, обладают рядом усовершенствований и отличаются количеством оборотов двигателя в минуту. Так, модель перфоратор Бош 2400 поддерживает вращение сверла со скоростью до 900 оборотов  в минуту, а модели Бош 2800 и 3000 — от 0 до 1450 оборотов в минуту.

В профессиональных кругах наиболее эффективным является перфоратор Bosch 2-24, выпускаемый в двух вариантах DFR и DSR, и инструмент Bosch 2-26 (DFR, DRE и DRE-SET). Модель перфоратора Бош 2-24 с мощностью в 680 Вт действует на низких оборотах – до 870 в минуту, однако достаточно большая сила удара превращает его в очень эффективное орудие при долблении или сверлении материалов повышенной прочности.

Перфоратор Бош 2-26  — еще более эффективная машина – мощность двигателя 0,8 кВт и оптимальная схема действия ударного механизма (удар 3 Дж, 4000 ударов в минуту) способствует образованию отверстий диаметром 26 мм. Эти устройства могут использоваться в качестве отбойного молотка.

Устройство перфоратора интерскол

Легкие двухрежимные модели интерскоп горизонтальной компоновки оснащены зажимом под хвостовики SDS – Plus и ударным механизмом компрессионно-вауумного типа.

Компоновка оборудования традиционная с горизонтальным размещением двигателя. Реверс позволяет легко извлекать застрявшие буры, а после установки шуруповертной биты и сверлильного патрона, инструмент превращается в мощный и приемлемый по весу шуруповерт. Такая машина заслуженно считается «одноручной», поскольку работать с ней можно даже одной рукой. Небольшая энергия удара позволяет создавать отверстия диапазоном 4-12 мм – под наиболее распространенные варианты дюбелей. Производительность бурения в среднем составляет 25 кубических сантиметров бетона за 1 минуту при бурении отверстий среднего диаметра. Шестимиллиметровый бур менее, чем за четверть минуты уходит в бетон на 8 см.

Сила удара 1,2 Дж говорит об относительной малошумности инструмента и низком уровне вибрации. Перфоратор линии «Интерскол», благодаря своей легкости и удобству использования, вполне пригоден как для бытового использования, так и для профессиональных работ.

Итак, какой же перфоратор лучше купить?

Независимо оттого, что какую модель перфоратора Вы решите приобрести, инструменты bosch,  интерскол или Makita станут незаменимыми помощниками для бытовых и профессиональных работ при сверлении достаточно твердых материалов твердости. С ним работа будет продвигаться легче, быстрее и качественнее.

Однако, прежде чем окончательно определиться в выбором лучшей фирмы – производителя перфораторов, узнайте в своем городе о наличии сервисных центров обслуживания конкретной компании. Поинтересуйтесь, имеется ли гарантия на данную модель и каков срок гарантийного обслуживания.

Видео с youtube

Видеоролик с youtube поможет Вам выбрать лучший перфоратор для конкретных целей. 

Безопасность | Стеклянная дверь

Мы получаем подозрительную активность от вас или кого-то, кто пользуется вашей интернет-сетью. Подождите, пока мы подтвердим, что вы настоящий человек. Ваш контент появится в ближайшее время. Если вы продолжаете видеть это сообщение, напишите нам чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.

Nous aider à garder Glassdoor sécurisée

Nous avons reçu des activités suspectes venant de quelqu’un utilisant votre réseau internet. Подвеска Veuillez Patient que nous vérifions que vous êtes une vraie personne.Вотре содержание apparaîtra bientôt. Si vous continuez à voir ce message, veuillez envoyer un электронная почта à pour nous informer du désagrément.

Unterstützen Sie uns beim Schutz von Glassdoor

Wir haben einige verdächtige Aktivitäten von Ihnen oder von jemandem, der in ihrem Интернет-Netzwerk angemeldet ist, festgestellt. Bitte warten Sie, während wir überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Bot sind. Ihr Inhalt wird в Kürze angezeigt. Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, informieren Sie uns darüber bitte по электронной почте: .

We hebben verdachte activiteiten waargenomen op Glassdoor van iemand of iemand die uw internet netwerk deelt. Een momentje geduld totdat, мы выяснили, что u daadwerkelijk een persoon bent. Uw bijdrage zal spoedig te zien zijn. Als u deze melding blijft zien, электронная почта: om ons te laten weten dat uw проблема zich nog steeds voordoet.

Hemos estado detectando actividad sospechosa tuya o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real.Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para informarnos de que tienes problemas.

Hemos estado percibiendo actividad sospechosa de ti o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para hacernos saber que estás teniendo problemas.

Temos Recebido algumas atividades suspeitas de voiceê ou de alguém que esteja usando a mesma rede.Aguarde enquanto confirmamos que Você é Uma Pessoa de Verdade. Сеу контексто апаресера эм бреве. Caso продолжить Recebendo esta mensagem, envie um email para пункт нет informar sobre o проблема.

Abbiamo notato alcune attività sospette da parte tua o di una persona che condivide la tua rete Internet. Attendi mentre verifichiamo Che sei una persona reale. Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Secontini visualizzare questo messaggio, invia un’e-mail all’indirizzo per informarci del проблема.

Пожалуйста, включите куки и перезагрузите страницу.

Это автоматический процесс. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

Перенаправление…

Заводское обозначение: CF-102 / 69c966c33ccb0c54.

Безопасность | Стеклянная дверь

Мы получаем подозрительную активность от вас или кого-то, кто пользуется вашей интернет-сетью.Подождите, пока мы подтвердим, что вы настоящий человек. Ваш контент появится в ближайшее время. Если вы продолжаете видеть это сообщение, напишите нам чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.

Nous aider à garder Glassdoor sécurisée

Nous avons reçu des activités suspectes venant de quelqu’un utilisant votre réseau internet. Подвеска Veuillez Patient que nous vérifions que vous êtes une vraie personne. Вотре содержание apparaîtra bientôt. Si vous continuez à voir ce message, veuillez envoyer un электронная почта à pour nous informer du désagrément.

Unterstützen Sie uns beim Schutz von Glassdoor

Wir haben einige verdächtige Aktivitäten von Ihnen oder von jemandem, der in ihrem Интернет-Netzwerk angemeldet ist, festgestellt. Bitte warten Sie, während wir überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Bot sind. Ihr Inhalt wird в Kürze angezeigt. Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, informieren Sie uns darüber bitte по электронной почте: .

We hebben verdachte activiteiten waargenomen op Glassdoor van iemand of iemand die uw internet netwerk deelt.Een momentje geduld totdat, мы выяснили, что u daadwerkelijk een persoon bent. Uw bijdrage zal spoedig te zien zijn. Als u deze melding blijft zien, электронная почта: om ons te laten weten dat uw проблема zich nog steeds voordoet.

Hemos estado detectando actividad sospechosa tuya o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para informarnos de que tienes problemas.

Hemos estado percibiendo actividad sospechosa de ti o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este mensaje, envía un correo electrónico a para hacernos saber que estás teniendo problemas.

Temos Recebido algumas atividades suspeitas de voiceê ou de alguém que esteja usando a mesma rede. Aguarde enquanto confirmamos que Você é Uma Pessoa de Verdade.Сеу контексто апаресера эм бреве. Caso продолжить Recebendo esta mensagem, envie um email para пункт нет informar sobre o проблема.

Abbiamo notato alcune attività sospette da parte tua o di una persona che condivide la tua rete Internet. Attendi mentre verifichiamo Che sei una persona reale. Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Secontini visualizzare questo messaggio, invia un’e-mail all’indirizzo per informarci del проблема.

Пожалуйста, включите куки и перезагрузите страницу.

Это автоматический процесс. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

Перенаправление…

Заводское обозначение: CF-102 / 69c966d0bf2c35a1.

Обзор лоскутов перфоратора на ножке для реконструкции дефектов мягких тканей голени и стопы

Abstract

Дефекты мягких тканей нижних конечностей часто возникают в результате высокоэнергетической травмы или онкологической резекции.Отсутствие подходящих вариантов мышечного лоскута для дистального отдела ноги и стопы делает дефекты в этих местах особенно сложными для восстановления, и обычно используется свободный перенос тканей. Другой вариант, который стал более популярным в последние два десятилетия, — это створки перфоратора на ножке. Основываясь на тщательном обзоре литературы и опыте авторов в области перфорационных лоскутов на ноге в течение более чем десяти лет, в этой статье представлен исторический обзор, анатомическая основа распространенных перфорационных лоскутов ноги и стопы, выбор пациентов, выбор раны, выбор перфоратора, лоскут. дизайн, хирургические методы, усовершенствования и послеоперационный уход.Также был проведен обзор клинических исходов и осложнений этих лоскутов, которые были сопоставимы с результатами свободного переноса ткани со значительно более низкой частотой отказа лоскута. Надеемся, что этот обзор поможет хирургам в разработке подробного пошагового руководства по выполнению реконструкции нижней конечности перфорационным лоскутом на ножке.

Ключевые слова: дефекты стопы, дефекты ног, лоскут на ножке, лоскут перфоратора, лоскут пропеллера

Введение

Дефекты мягких тканей нижних конечностей часто возникают в результате высокоэнергетической травмы или онкологической резекции.Дефекты мягких тканей бедра сравнительно легче вылечить, поскольку бедро окружено мышцами, что позволяет устранить дефекты кожными трансплантатами или местными мышечными лоскутами. Напротив, относительно поверхностное расположение большеберцовой кости и костей стопы часто приводит к ранам голени и стопы, требующим прикрытия лоскута. Отсутствие локальных мышечных лоскутов для дистальных отделов ноги и стопы делает дефекты в этих местах сложными для восстановления, и часто требуется свободный перенос тканей.1 Вариант, который был популяризирован в последние два десятилетия, — это закрылки перфоратора на ножке.

Лоскут перфоратора — это кожный или подкожный лоскут, васкуляризируемый одним (или несколькими) перфорирующими сосудами, выходящими из подлежащих более глубоких сосудов. Изолированный перфоратор (-ы) мобилизуют и рассекают вместе с вышележащей тканью, которую он снабжает, обеспечивая движение лоскута. Хотя в отдельных случаях может быть достаточно простого перемещения или перестановки, эти закрылки обычно раскрываются в виде пропеллера с использованием изолированного перфоратора в качестве оси вращения.Преимущества перфорационных лоскутов на ножке включают (1) замену ткани «как подобную», так как донорский участок находится вблизи дефекта; (2) снижение заболеваемости донорским участком с сохранением исходной артерии и мышцы и возможностью полного или частичного линейного закрытия донорского дефекта; (3) технически менее требовательны и выполняются быстрее, чем перенос свободных тканей. 2 3

Исторический обзор

Первый перфораторный лоскут на ножке для нижней конечности, вероятно, был описан Йошимурой и др. В 1985 году, хотя он не назвал его так.4 Он описал островковый лоскут малоберцовой кости, основанный на кожных перфораторах из системы малоберцовой артерии. С тех пор были описаны множественные перфорационные лоскуты для нижней конечности на основе крупных сосудов. Идея створок перфоратора была предложена Кроллом и Розенфилдом в 1988 году. 5 Они сказали, что перфорационные лоскуты сочетают в себе надежность кожно-мышечных лоскутов со сниженной болезненностью донорского участка, связанной с кожными лоскутами. В 1989 году Косима и Соэда 6 описали кожный лоскут нижней надчревной артерии без прямой мышцы живота, отметив, что большой лоскут может быть поднят без какой-либо мышцы и что он может полагаться только на один мышечный перфоратор.Это положило начало эпохе откидных створок перфоратора.

В 1991 году Хякусоку и др. 7 представили лоскут типа «пропеллер», основанный на подкожной ножке, которая могла поворачиваться на 90 °, как при вращении пропеллера. Hallock 8 использовал то же название для лоскута, аналогичного описанию Хякусоку, но с лоскутом, основанным на скелетонизированном перфораторе. Это позволило поворачивать лоскут до 180 °, увеличивая его досягаемость и позволяя закрывать донорский участок линейно. В связи с растущей популярностью этих откидных створок, «джентльменский» консенсус 9 и «токийский» консенсус 10 определили и стандартизировали классификацию этих новых типов закрылков в 2003 и 2011 годах соответственно.

Перфоратор определяется как сосуд, исходящий из названного осевого сосуда, который пересекает более глубокие ткани, чтобы достичь подкожной ткани и кожи. До эры закрылков перфораторов, Матес и Нахаи 11 уже разработал систему классификации сосудов для фасции / кожно-фасциальных лоскутов, в которой упоминаются три типа ножек: тип A (прямой кожный), тип B (перегородочный) и тип C (мышечно-кожный). «Гентский» консенсус 9 изложил этот простой принцип и описал пять типов перфораторов: (1) прямые перфораторы, проходящие только через глубокую фасцию; (2) непрямые мышечные перфораторы, в первую очередь снабжающие подкожные ткани; (3) непрямые мышечные перфораторы, которые в первую очередь снабжают мышцы, но отдают вторичные ветви подкожным тканям; (4) непрямые мышечные перфораторы, пересекающие мышцу, но снабжающие исключительно подкожные ткани; (5) непрямые перфораторы перегородки, проходящие через межмышечную перегородку ( ).

Классификация перфораторов, основанная на «Гентском» консенсусе: (1) прямые перфораторы, проходящие только через глубокую фасцию; (2) непрямые мышечные перфораторы, в первую очередь снабжающие подкожные ткани; (3) непрямые мышечные перфораторы, которые в основном снабжают мышцы, но отдают вторичные ветви подкожным тканям; (4) непрямые мышечные перфораторы, пересекающие мышцу, но снабжающие исключительно подкожные ткани; (5) Непрямые перфораторы перегородки, проходящие через межмышечную перегородку.

Точное определение того, что представляет собой лоскут перфоратора, обсуждалось на протяжении многих лет.Пуристы рассматривают только лоскуты перфоратора, которые требуют рассечения мышц, как «настоящие» лоскуты перфоратора, и многие не рассматривают лоскуты, поставляемые прямыми перфораторами, как лоскуты перфоратора. «Гентский» консенсус 9 определяет лоскут перфоратора как элемент кожи и / или подкожной ткани, снабжаемый изолированным перфоратором, который проходит через или между более глубокими тканями (обычно мышцами). В зависимости от хода перфоратора, лоскут может называться мышечным перфоратором или перегородочным перфоратором.

Теория ангиосом и перфорасом

Тейлор и Палмер 12 описал ангиосомную теорию в 1987 году и идентифицировал 40 ангиосомных областей.Исследования на трупах показали, что кровоснабжение было непрерывным в трехмерной сети сосудов во всех слоях тканей. Аналогично сенсорному дерматому, ангиосома представляет собой территорию ткани, снабжаемой общей исходной артерией. Соседние ангиосомы соединены между собой через промежуточные сосуды меньшего калибра, обычно называемые дроссельными сосудами. В принципе, лоскут с осевым рисунком может поддерживать дополнительную ангиосому ткани, которая перфузируется через промежуточные сосуды сужения по случайному кожному образцу (за пределами области основной ножки).

Перфорасома — это более новый термин, появившийся после более глубокого исследования сосудистой территории одного перфоратора. Перфорасома определяется как уникальная сосудистая область, снабжаемая одним перфоратором. Теория основана на повышенном давлении наполнения и гиперперфузии выбранного перфоратора, что позволяет протекать через межперфораторный поток к соседним перфорасомам за счет набора и открытия соединяющихся сосудов. На основании трупного исследования с 217 лоскутом Saint-Cyr et al. 13 описали четыре принципа перфорасом.Во-первых, смежные перфорасомы связаны между собой через прямые (межперфораторный поток) и непрямые соединительные сосуды (подкожное сплетение). Обычно эти соединительные сосуды находятся в сжатом состоянии и открываются, когда на изолированном перфораторе поднимается створка. В соответствии с принципом штуцерного сосуда, этот механизм потока интерфоратора позволяет большой заслонке полагаться только на один надежный перфоратор. Во-вторых, при планировании лоскута и позиционировании кожной лопатки необходимо учитывать направление потока в соединительных сосудах.Он расположен по оси конечностей и перпендикулярно средней линии туловища. В-третьих, перфорасомы предпочтительно заполняются перфораторами, исходящими из той же исходной артерии, в отличие от перфораторов, исходящих из соседней исходной артерии. Это означает, что по возможности следует ограничивать конструкцию лоскута территорией исходной артерии, чтобы максимизировать сосудистое наполнение и плотность. Наконец, что касается перфораторов, прилегающих к стыку, поток обычно направлен от стыка.Напротив, поток в перфораторах, расположенных посередине между двумя соединениями или в стволе, является разнонаправленным. Было отмечено, что соединительные сосуды, обнаруженные между двумя соседними перфораторами, имеют двунаправленный поток.

Анатомия сосудов голени и связанных перфораторов

Основные артерии голени берут начало от подколенной артерии на нижней границе подколенной мышцы, что обычно соответствует уровню бугристости большеберцовой кости. На этом уровне подколенная артерия разделяется на большеберцовый ствол и переднюю большеберцовую артерию (АТА).Большеберцовый ствол делится на заднюю большеберцовую артерию (PTA) и малоберцовую артерию (PA) в 20-30 мм дистальнее начала большеберцовой артерии. 14 Венозный дренаж в перфорирующих лоскутах осуществляется через небольшие коммитанты вен, сопровождающие перфорирующую артерию. 15

Передние перфораторы большеберцовой кости

ATA проходит в передний отдел ноги через межкостную мембрану вместе с глубоким малоберцовым нервом. На уровне лодыжек АТА отдает медиальную и латеральную лодыжные артерии.В средней точке лодыжек она становится артерией dorsalis pedis (DP), которая отдает медиальную и латеральную тарзальные артерии, аркуатную артерию и продолжается как первая дорсальная плюсневая артерия (DMtA). Он заканчивается первой паутиной, присоединяясь к глубокой подошвенной артерии, которая берет начало от глубокой подошвенной дуги.

Ангиосома ATA охватывает передний отдел, латеральная граница которого представляет собой малоберцовую кость, а передняя большеберцовая кость составляет медиальную границу. 15 Имеется ~ 6 ± 3 кожно-мышечных и перегородочно-кожных перфораторов ( ).17 Проксимальные перфораторы являются самыми крупными и выходят преимущественно из межмышечных перегородок на 21–26 см выше межлопаточной линии. Перфораторы меньше в дистальном направлении и обычно находятся между сухожилиями мышц переднего отдела на ~ 4–9 см выше межлопаточной линии. 18 Дистально от одного до двух перфораторов выходят из АТА чуть выше удерживателя разгибателей, выделяя ветви переднебоковой и переднемедиальной, которые снабжают кожу над передними частями лодыжек.В голеностопном суставе сосуды от ATA анастомозируют с ответвлениями от PTA и PA. 19 Пример перфорационного лоскута на основе дистальных переднебоковых перфораторов ATA показан на рис. . Ветвь от ATA, которая проходит переднебоковой стороной, пересекает глубокую сторону сухожилий разгибателей и выходит впереди латеральной лодыжки. Здесь он дает глубокие и поверхностные ответвления. Ветви с поверхностной стороны проходят вверх и заканчиваются в коже (переднебоковой лоскут лодыжки).Ветвь, которая проходит переднемедиально, дает от двух до трех небольших ветвей, которые снабжают кожу (переднемедиальный лоскут лодыжки), в соответствии с конфигурацией переднебоковых ветвей. 19

Распределение перфораторов передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, перфораторов малоберцовой артерии и их территорий.

Лоскут перфоратора передней большеберцовой артерии: ( А ) Травматическая рана боковой поверхности голеностопного сустава с обнаженной боковой лодыжкой. ( B ) Лоскут двухлопастного пропеллера перфоратора передней большеберцовой артерии был поднят с изолированным перфоратором, обозначенным синей стрелкой.( С ) Лоскут повернут, чтобы закрыть критическую область дефекта, при этом некритическая область и кожа донорского участка пересажены. ( D ) Окончательный клинический результат.

ATA продолжается как DP перед голеностопным суставом, снабжая тыльную поверхность стопы. 16 Двигаясь под длинным разгибателем большого пальца, DP опускается к подошве через межкостную мышцу, чтобы присоединиться к подошвенной дуге, и отдает дугообразную артерию и первую DMtA в первое сетчатое пространство.20 В двух исследованиях на трупах было обнаружено, что по крайней мере один перфоратор из DP последовательно снабжает кожу спины. Winaikosol et al. 20 укажите перфоратор на 3,25 см проксимальнее плюсне-фалангового сустава, а Russo et al. 21 год укажите это расстояние как 4,0 см. Оба этих исследования описывают надежный кожно-жировой оборотный лоскут на основе этого перфоратора, который использовался для закрытия дистальных дефектов стопы, хотя на его основе также можно использовать лоскуты перфоратора с пропеллером. Пример клапана перфоратора на основе первого DMtA показан в .

Лоскут перфоратора первой дорсальной плюсневой артерии: ( А ) Глубокая рана над дорсально-латеральной стороной большого пальца правой ноги с обнаженной костью. ( B ) Поднят лоскут двухлопастного пропеллера перфоратора первой дорсальной плюсневой артерии. Отмечалось, что лоскут имеет вялую перфузию на островах; поэтому было принято решение отложить лоскут, оставив его на донорском участке и наложив на рану повязку для лечения ран с отрицательным давлением. ( С ) Через 1 неделю лоскут был повернут в дефект с трансплантацией кожи донорского участка.( D ) Окончательный клинический результат.

Вторая — четвертая DMtA исходят из дугообразных артерий и бегут вперед, чтобы снабжать перепонки и пальцы ног. От двух до пяти кожных перфораторов последовательно можно обнаружить, возникающих из каждого DMtA, причем самый дистальный перфоратор обычно имеет наиболее значительный диаметр сосуда от ~ 0,5 до 0,7 мм. 22 Перфоратор от DMtA обычно находится дистальнее места соединения сухожилий разгибателей между головками плюсневых костей. Лоскуты на основе дистальных перфораторов DMtA использовались для закрытия небольших дефектов на стопе и пальцах ног.

Задние большеберцовые перфораторы

Пройдя вниз, PTA лежит на задней части задней большеберцовой мышцы в проксимальной части ноги и на заднемедиальном аспекте большеберцовой кости в дистальной части. Прежде чем перейти в медиальную и латеральную подошвенные артерии, он проходит кзади от медиальной лодыжки. Непосредственно перед завершением PTA отдает заднемедиальные ветви, которые анастомозируют с медиальной лодыжкой. Ангиосома PTA начинается от переднемедиального края большеберцовой кости, простираясь назад до центрального шва ахиллова сухожилия по средней линии голени.16 Согласно Геддесу и др., 17 PTA выделяет ~ 10 ± 4 кожных перфоратора, в то время как некоторые другие цитируют несколько кластеров от 3 до 5 перфораторов ( ). 23 Именно здесь наиболее крупные перфораторы ноги обнаруживаются, особенно в средней трети перегородки между камбаловидной мышью и длинным сгибателем пальцев, где были обнаружены перфораторы диаметром до 1,5 мм. Шавериен и Сен-Сир 18 описали три группы перфораторов, обнаруженных на расстоянии 4–9 см, 13–18 см и 21–26 см от межлопаточной линии.Другие авторы отмечают значительное количество перфораторов в области от 5 до 14 см выше медиальной лодыжки. 23 24 Хотя перфораторы преимущественно перегородчатые, 18 Также встречаются мышечно-кожные перфораторы. 16 Пример клапана перфоратора на основе ПТА показан на рис. .

Лоскут перфоратора задней большеберцовой артерии: ( А ) Дефект, расположенный над переднебоковой стороной дистального отдела голени с обнаженной большеберцовой костью. ( B ) Двухлопастный пропеллерный лоскут перфоратора задней большеберцовой артерии приподнят с изолированным перфоратором, расположенным непосредственно проксимальнее дефекта.( С Лоскут повернут на ~ 140 ° для закрытия дефекта трансплантированной кожей донорского участка. ( D ) Окончательный клинический результат.

По мере того, как PTA пересекает пяточный канал, ветвь проходит заднемедиально, перфорируя фасцию за медиальной лодыжкой и выходит вперед (заднемедиальный лоскут лодыжки).

Подошвенная стопа васкуляризована двумя основными сосудами, отходящими от PTA, а именно медиальной подошвенной артерией, которая снабжает область подъема стопы и латеральной подошвенной артерией.Изначально латеральная подошвенная артерия отдает медиальную пяточную ветвь, которая обеспечивает основное кровоснабжение пяточной подушки, в то время как ее последующие ветви снабжают боковые части среднего и переднего отделов стопы. Исходя из PTA в пяточном канале, медиальная подошвенная артерия направляет от одной до трех ветвей к медиальной стопе, которые пересекают перегородку между длинным сгибателем большого пальца стопы и мышцами, отводящими большой палец стопы. 25 Наиболее развитая ветвь берет на себя роль медиальной подошвенной артерии, а ее перфораторы используются в медиальном подошвенном лоскуте.19

Перфораторы малоберцовые

PA спускается позади малоберцовой кости в тесной связи с длинным сгибателем большого пальца стопы, отдавая мышечные ветви и питательную артерию к малоберцовой кости. Завершается анастомозом с боковой лодыжкой вокруг голеностопного сустава. 16 Латеральная граница ангиосомы ПА является центральным швом ахиллова сухожилия, а медиальная граница соответствует задней границе малоберцовой кости.

Заднебоковая кожа голени снабжается 5 ± 2 мышечно-кожными и перегородочно-кожными перфораторами, расположенными с интервалами 3-5 см, которые проходят в непосредственной близости от заднебоковой внутримышечной перегородки ( ).16 17 В проксимальной части ноги перфораторы выходят из камбаловидной или длинной малоберцовой мышцы, а в дистальной части ноги они выходят из перегородки длинного сгибателя большого пальца и короткой малоберцовой мышцы. Большинство перфораторов малоберцовой кости находится на 13–18 см выше латеральной лодыжки, выходящей из перегородки длинного сгибателя большого пальца стопы и короткой малоберцовой мышцы. Дистальные перфораторы от ЛА преобладают в латеральной части голеностопного сустава. Примерно в 5 см проксимальнее латеральной лодыжки можно найти перфоратор, который обычно разделяется на две ветви после прохождения межкостной перепонки.Две ветви — это поверхностная кожная ветвь (латеральный супрамаллеолярный лоскут) и глубокая нисходящая ветвь. 26 Поверхностная ветвь снабжает дистальную половину голени от гребня большеберцовой кости до задней малоберцовой кости. Стоит отметить, что латеральный лоскут лодыжки лучше описан в литературе, в то время как о медиальном лоскуте лодыжки мало упоминаний. В серии дел, написанных Koshima et al, 19 из 10 описанных случаев использовался только один лоскут медиальной лодыжки. Откидная створка перфоратора на базе перфоратора ПА представлена ​​на рис. .Наконец, PA заканчивается как передняя перфорирующая ветвь, снабжающая переднебоковую верхнюю лодыжку и латеральную пяточную ветвь, которая снабжает подошвенную часть пятки.

Лоскут перфоратора малоберцовой артерии: ( А ) Рана боковой поверхности дистального отдела стопы и голеностопного сустава с обнаженным сухожилием инфицированного имплантата, удаленного у 70-летней женщины, страдающей диабетом. ( B ) Задне-передний (PA) перфоратор с несъемным лоскутом пропеллера приподнят с перфоратором, выходящим из задней межмышечной перегородки.( С ) Перфоратор PA крупным планом. ( D ) Заслонка повернута на 160 °, чтобы закрыть дефект. Обратите внимание на неповрежденную кожную перемычку с собачьим ухом. ( E ) Окончательный клинический результат с хорошо установленным собачьим ухом.

Подход к устранению дефекта

Выбор пациента

Реконструкция начинается с выбора подходящего пациента и раны. В то время как здоровые молодые пациенты являются идеальными кандидатами на операцию, перфорационные лоскуты могут рассматриваться для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не являются кандидатами на свободный перенос ткани.Заболевания периферических сосудов и / или инсулинозависимый диабет являются относительными противопоказаниями к применению перфорационных лоскутов, при этом наблюдается значительная частота некроза лоскутов. 24 Однако было отмечено, что частота атеросклероза в ЛА ниже, и они обычно поражаются в последнюю очередь, что позволяет собирать перфорационные лоскуты на основе ЛА у пожилых пациентов с атеросклерозом и / или диабетом ( ). 27

Выбор раны

Следующий шаг — тщательная оценка раны. Хотя было указано, что дефекты малого и среднего размера подходят для закрытия створок перфоратора на ножке, 3 определение малого и среднего произвольно.Чтобы объективно оценить размер раны, мы предлагаем разделить ногу (от колена до голеностопного сустава) поровну на трети продольно (по длине) и по окружности (по окружности, при этом пальпируемый медиальный край большеберцовой кости является исходной точкой отсчета для разделения). ) ( ). По окружности это создает переднебоковую поверхность, переднемедиальную поверхность и заднюю поверхность. В сочетании с продольными перегородками получается в общей сложности девять перегородок на ноге. Небольшой дефект — это дефект, связанный с одним делением, тогда как средний дефект — это дефект, который включает два смежных деления.Вовлечение трех и более отделов означает большой дефект. По этой классификации створки перфоратора лучше всего подходят для небольших дефектов.

Нога делится на трети продольно и по окружности. Это создает в общей сложности девять разделов на ноге. Небольшой дефект — это дефект, который включает одно деление, тогда как средний дефект включает два деления. Вовлечение трех и более отделов означает большой дефект.

После адекватной обработки раны кожу вокруг дефекта необходимо исследовать на предмет повреждений, которые исключают использование перфораторов, прилегающих к дефекту.Эти особенности включают обесцвечивание, синяки, длительное наполнение капилляров, темное кровотечение по краям кожи и ушиб подлежащих мышц. Отслоение кожи в надфасциальной или субфасциальной плоскости также указывает на повреждение прилегающих перфораторов.

Выбор перфоратора

Доступны несколько клапанов перфоратора на ноге и ступне, которые выбираются в зависимости от близости и размера дефекта. Детали обычно используемых створок перфоратора кратко изложены в .

Таблица 1

Подробная информация о часто используемых перфораторах ноги и ступни

Основное судно Территория Расположение основного перфоратора (ов) Ось
Передняя большеберцовая 16 18 Передний медиальный край большеберцовой кости, проходящий латерально до латеральной границы малоберцовой кости Проксимальный: 21–26 см проксимальнее межлопаточной линии
Дистальный: 4–9 см проксимальнее межлопаточной линии
Проксимально: между большой берцовой и передней большеберцовой костью
Дистальный: перегородка между длинным разгибателем пальцев и длинной малоберцовой мышью, между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев
Задняя большеберцовая 23 24 Передний медиальный край большеберцовой кости, проходящий медиально до средней линии голени над центральным швом ахиллова сухожилия Проксимальный отдел: 21–26 см проксимальнее межлопаточной линии
Средний: 13–18 см проксимальнее межлопаточной линии
Дистальный: 4–9 см проксимальнее межлопаточной линии
Перегородка между длинным сгибателем пальцев и камбаловидной мышью
Малоберцовый 16 18 Центральный шов ахиллова сухожилия, идущий латерально к переднему межмышечному сегменту Проксимальный: 13–18 см проксимальнее кончика боковой лодыжки
Дистальный: 5 см проксимальнее кончика латеральной лодыжки
Перегородка между длинным сгибателем большого пальца стопы и малоберцовой мышцей
Боковая лодыжка 19 20 Нижняя половина голени от гребня большеберцовой кости до заднего края малоберцовой кости 0–5 см проксимальнее кончика боковой лодыжки Канавка между большеберцовой костью и малоберцовой костью, непосредственно проксимальнее дистальной большеберцовой связки
Dorsalis pedis 20 21 год Средняя половина тыльной стороны стопы 2.5–4,5 см проксимальнее первого плюснефалангового сустава Срединно-лодыжечная точка голеностопного сустава до первой перепонки стопы
Дорсальная плюсневая артерия (2–4-я) 22 Кожа на спине проксимальнее соответствующего перепончатого пространства Между головками плюсневых костей и дистальнее места соединения сухожилий разгибателей Поверхностно к соответствующей межкостной мышце или внутри нее
Медиальный подошвенный 25 Медиальная половина подошвы стопы кпереди от медиальной лодыжки Ось между опорой таранной кости и медиальной стороной головки первой плюсневой кости Перегородка между длинным сгибателем большого пальца стопы и отводящим пальцем большого пальца стопы
9 Несколько хорошо известных методов предоперационной идентификации перфораторов включают ручной допплер, цветной допплер, дуплексный ультразвук, артериографию, компьютерную томографию высокого разрешения и магнитно-резонансную ангиографию.Хотя положительные результаты этих исследований полезны для определения анатомии сосудов, они не коррелируют с окончательной выживаемостью лоскута и исходом. 23 Несмотря на это, портативный допплер может быть полезен в качестве ориентира для предоперационной маркировки подходящих перфораторов для конструкции лоскута.

Следуя за территорией перфораторов, как указано выше, приблизительное расположение подходящих перфораторов отмечается на коже с помощью портативного устройства Доплера. Обычно нетрудно обнаружить доплеровские сигналы, которые являются громкими, пульсирующими и высокими.28 год Интенсивность звука может дать хирургу представление о размере перфоратора и позволяет хирургу выбрать пробный перфоратор для основания лоскута. Кожные перфораторы отмечены несмываемыми чернилами с четкими отметками для перфоратора с наиболее заметным сигналом. С практикой можно отличить основные сосуды от перфораторов. Звук из основного сосуда громче и все равно будет слышен при движении проксимально или дистально, в то время как звук, создаваемый перфоратором, слышен только в одном определенном месте и обычно исчезает при увеличении давления на область с датчиком, поскольку давление будет перекрыть поток.29 Обратите внимание, что эти отметки являются всего лишь ориентиром и могут привести к ошибочным результатам, так как на конечностях основные сосуды проходят близко к коже. 3 Нет никакой замены для точной идентификации и изоляции перфораторов с помощью исследовательских разрезов, и прямая визуализация перфоратора жизненно важна.

В идеале, перфоратор, ближайший к дефекту, позволяет закрыть дефект с минимальными потерями кожи. Это, однако, представляет собой загадку, поскольку перфораторы, которые наиболее близки к травматическому дефекту, теоретически также находятся ближе к зоне травмы.При определении пригодности перфоратора для лоскута во время операции мы выбираем перфоратор, в котором можно отчетливо идентифицировать перфораторную артерию и ее комитантные дренирующие вены. Если невозможно провести различие между артерией и комитантными венами, мы не используем его. Хотя этот перфоратор может иметь звуковой сигнал на допплерографии, комитантные вены, вероятно, повреждены, и существует повышенный риск венозного скопления, если лоскут поднимается на основе этого перфоратора.

Конструкция клапана

Конструкция створок перфоратора на ножке может быть классифицирована в соответствии с их движением на выдвижение, перемещение, вращение или воздушные заслонки.30 Другой способ классифицировать дизайн основан на васкуляризации на островные и полуостровные лоскуты. Изолированный лоскут васкуляризируется только перфоратором и включает в себя такие конструкции, как двухлопастный пропеллер, VY и трапецеидальный камень. Полуостровные лоскуты получают васкуляризацию за счет неповрежденной кожной перемычки в дополнение к перфоратору и включают несъемный лоскут гребного винта и традиционные лоскуты вращения и транспозиции. Эта конструкция клапана перфоратора с неповрежденной кожной перемычкой также описывается как перфоратор с лоскутом.31 год Основным преимуществом изолированной конструкции является повышенная подвижность, но она связана с повышенным риском дистальной ишемии, некроза и венозного застоя. Полуостровные заслонки снижают эти риски, но не обеспечивают такой подвижности. 3 30 31 год Этот недостаток можно до некоторой степени преодолеть с помощью обратных прорезей или треугольников Буроу, которые позволили бы большее движение полуостровных заслонок с изолированным перфоратором, служащим «страховкой».

Как обсуждалось ранее, перфоратор следует выбирать как можно ближе к дефекту, поскольку он обозначает точку поворота заслонки.Длина планируемого лоскута рассчитана и должна соответствовать расстоянию от точки поворота до самого дальнего края дефекта. Точно так же ширина планируемого лоскута определяется исходя из ширины дефекта. В конструкции лоскута также следует учитывать форму и габаритные размеры дефекта. Самой распространенной конструкцией изолированной заслонки перфоратора в нижней конечности является двухлопастной пропеллер (две лопасти разного размера). Сам перфоратор расположен на стыке двух лезвий с дистальным лезвием, представляющим кожу, разделяющую перфоратор и край дефекта.Поворот пропеллера на 180 ° вокруг оси перфоратора позволяет проксимальной лопасти большего размера покрыть дефект. Дистальное лезвие позволяет частично или полностью закрыть дефект, оставленный проксимальным лезвием ( ). Остальные конструкции закрылков перфоратора используются реже. В закрылке продвижения VY остров продвигается вперед, а не поворачивается. В отличие от перфоратора в лоскуте пропеллера, который необходимо повернуть, перфоратор в лоскуте VY только мобилизуется и продвигается вперед, что снижает риск венозного застоя ( ).Еще одним преимуществом лоскута для продвижения VY является простота линейного закрытия донорского участка. Основным недостатком клапана продвижения VY является ограниченное продвижение. Клапан трапецеидального искажения основан на двойных противолежащих створках VY и снова имеет ограниченное продвижение ( ).

Заслонка винта с двумя лопастями: Заслонка может поворачиваться на 180 ° по оси перфоратора. Более длинное лезвие вставляется в дефект, а более короткое лезвие используется для прикрытия дистальной части донорского участка.

Заслонка выдвижения VY: Заслонка поднимается перфоратором и выдвигается вперед. Дополнительное продвижение может быть достигнуто путем изоляции и рассечения перфоратора. Донорский сайт легко закрывается линейно.

Клапан Keystone (двойной VY): этот клапан может поддерживаться одним перфоратором и выдвигаться, чтобы закрыть дефект.

Заслонка пропеллера без лопастей является наиболее распространенной конструкцией полуостровной заслонки перфоратора, используемой в опоре. Он сконструирован как лоскут пропеллера, за исключением того, что у него есть только одна лопасть (проксимальная лопасть), а кожный мостик, прилегающий к точке поворота, оставлен нетронутым для дополнительного артериального притока и венозного оттока ( ).Имейте в виду, что оставление перемычки из кожи рядом с точкой поворота ограничит степень движения клапана и оставит неприглядное собачье ухо. Хотя это может оказаться непрактичным для закрылков, которые требуют поворота на 180 °, дополнительная поддержка, которую кожный мостик обеспечивает для закрылков, которые должны меньше поворачиваться, может оказаться полезной для закрылков с перфораторами сомнительного качества или размера. Другой тип полуостровного клапана перфоратора — это традиционное перемещение / вращение, которое включает известный перфоратор, аналогичный перфоратору плюс клапан ( ).

Крышка гребного винта с цельнометаллическими лопастями, оставленная неповрежденной обшивкой, прилегающая к точке поворота. Обратите внимание на собачье ухо в точке поворота вставки клапана. Это можно исправить на более позднем этапе, когда лоскут стабилизируется.

Транспозиционная заслонка на базе перфоратора (перфоратор плюс заслонка): ( А ) Дефект в передней части средней трети голени с обнаженным диафизом большеберцовой кости. ( B ) Был разработан транспозиционный лоскут из ткани медиальной части ноги.Мышечно-кожный и перегородочно-кожный перфораторы были идентифицированы и сохранены. ( С ) Лоскут переместили для закрытия обнаженной большеберцовой кости с сохранением перфораторов. Наличие перфораторов позволило сделать агрессивную обратную резку. На некритическую область дефекта и донорский участок пересажена кожа. ( D ) Окончательный клинический результат.

Высота

Мы всегда поднимаем створки перфоратора под контролем жгута. Это обеспечивает более чистое рассечение и лучшую оценку перфораторов.По рекомендации нескольких авторов, 3 24 28 год 30 32 Первоначально разрезается только одна сторона запланированного лоскута. Этот разрез должен служить краем возможного альтернативного лоскута в случае, если подходящий перфоратор не найден. 3 Глубина подъема лоскута может быть надфасциальной или субфасциальной в зависимости от желаемой толщины и уровня комфорта хирурга. Хотя субфасциальная диссекция технически проще, подъем надфасциального лоскута оставляет фасцию нетронутой и позволяет поднять более тонкий лоскут.32 На наш взгляд, лучше всего поднимать лоскуты голени в субфасциальной плоскости. Рыхлая ареолярная ткань в этой плоскости позволяет легче поднимать лоскут и, что важно, надфасциальное сплетение. 33 сохраняется. Напротив, поднять лоскут в надфасциальной плоскости более сложно, поскольку нет четкой плоскости ткани, а перфузия лоскута осуществляется только подкожным сплетением. Только опытные хирурги, которые хорошо знакомы с перфорационными лоскутами, должны пытаться провести надфасциальную элевацию. Рассечение следует проводить под увеличением лупы для оптимальной визуализации.Диссекция продолжается в направлении отмеченных перфораторов, и все потенциальные перфораторы изолированы и сохранены. Желательно сохранить все потенциальные перфораторы рядом с точкой поворота до завершения вскрытия лоскута. Если предварительно маркированный перфоратор считается непригодным, следует попытаться найти другие потенциальные перфораторы и соответствующим образом изменить конструкцию клапана. На этом этапе точка поворота перемещается на основе визуализированного перфоратора (ов), и длина клапана может быть соответствующим образом отрегулирована.Если будет установлено, что требуется кожный мостик, возможно, потребуется изменить конструкцию лоскута, увеличив его длину, поскольку кожный мостик может ограничить его досягаемость ( ). Затем проксимальный край и другой боковой край лоскута надрезают, и лоскут поднимают от проксимального к дистальному отделу, пока не будет достигнут выбранный перфоратор. Если на проксимальном крае лоскута имеется кожная вена приемлемого размера, можно мобилизовать вену длиной 1-2 см перед ее клипированием. Это может быть полезно для наддува засоренной заслонки.

Затем необходимо рассечь ткань дистальнее места перфоратора. Необходимая величина движения лоскута определяет степень рассечения перфоратора. Хотя дополнительное рассечение увеличивает доступ к лоскуту, оно также увеличивает риск повреждения перфоратора. Более того, более длинная скелетная ножка увеличивает риск окклюзионного скручивания, что затрудняет приток крови к лоскуту. В этой обстановке Георгеску 3 рекомендует очистить фасцию и мышечные ветви, связанные с перфоратором, на 2 см, но требуется меньшая диссекция, если лоскут можно вставить в дефект без натяжения.Если имеется более одного перфоратора, решение о выборе перфоратора должно принимать во внимание его расположение, размер, направление, ориентацию, способность удерживать лоскут и количество коммитантов вен. Интраоперационная допплеровская оценка является полезным дополнением при выборе перфоратора. Если доплеровские сигналы и общие характеристики перфораторов схожи, предпочтительнее перфоратор, расположенный ближе к дефекту, что позволяет дотянуться до створки. 28 год Другой вариант — зажать один из двух перфораторов зажимом для сосуда и оценить перфузию на основе одного перфоратора.Также рекомендуется оставить лоскут в исходном положении на 10–15 минут перед тем, как повернуть его в дефект. Это позволяет реперфузию и облегчение спазма сосудов. Пустой сосуд с большей вероятностью перекрутится, чем сосуд, если он наполнен.

Механизм и вставка

В случае створок перфоратора необходимо учитывать несколько факторов для поворота створки в дефект. Сначала принимается решение, изолировать лоскут или оставить вышеупомянутый кожный мостик.Хотя закрылки воздушного винта обычно являются изолированными, необходимо учитывать два аспекта: (1) требуемую степень вращения и (2) способность выбранного перфоратора поддерживать закрылки. Наличие кожной перемычки обычно ограничивает поворот лоскута примерно на 90 °; следовательно, если требуется большее движение, идеальным вариантом будет разделение створки. Это также улучшает косметический внешний вид, так как поддержание кожной перемычки иногда оставляет некрасивое собачье ухо. Иногда по разным причинам (например, малый калибр, плохой кровоток, травмированный сосуд) выбранного перфоратора недостаточно для поддержки всего лоскута.В этом случае полезно оставить кожный мостик, как описано выше, поскольку он добавляет дополнительный дренаж и случайную подачу крови для питания лоскута. Чтобы определить, требуется ли это, можно наложить зажим для мягкой кишки на кожный мостик, чтобы затруднить кровоток, и наблюдают за лоскутом в течение ~ 10 минут. Если нет клинического нарушения лоскута, перфоратора, вероятно, достаточно для питания лоскута, и лоскут можно изолировать; в противном случае было бы целесообразно оставить кожную перемычку и рассмотреть возможность ревизии собачьего уха на более позднем этапе.24 Технику зажима мягкой кишки также можно использовать для определения степени перфузии до самого проксимального конца (который станет дистальным концом после вращения) лоскута. Зажим кишечника помещают в предполагаемое место отделения лоскута проксимально, жгут освобождают и оценивают перфузию лоскута.

Для островковых лоскутов, которые необходимо повернуть на 180 °, важно определить направление вращения (по часовой стрелке или против часовой стрелки), наблюдая, какое направление вызывает усиление скручивания или перекручивания ножки.Идеальная ось вращения — это та, где скручивание и перекручивание сведены к минимуму. 34 Перенос и установка лоскута выполняются только после того, как будет обеспечена адекватная васкуляризация лоскута, когда он находится в исходном положении. 32 Если перфузия лоскута в исходном положении недостаточна, можно предпринять следующие шаги. Снимите любой спазм сосудов, промывая перфоратор 2–4% лидокаином или папаверином (30 мг / мл), а лоскут — теплым физиологическим раствором. Спросите анестезиолога относительно артериального давления и, при необходимости, рассмотрите возможность введения болюсов жидкости.Также важно посоветовать анестезиологу не использовать вазопрессоры (например, фенилэфрин, эфедрин, адреналин, норадреналин) для повышения артериального давления. Если перфузия лоскута не улучшится в течение 20–30 минут, мы бы свободно зашили лоскут в его исходном положении и наблюдали за поведением лоскута в палате. Если лоскут полностью выживет, мы рассмотрим вопрос о переносе через 5-7 дней. Если часть лоскута не перфузируется (обычно дистальная и критическая часть), от лоскута следует отказаться и запланировать другой лоскут.Иногда после переноса лоскута перфузия ухудшается. В этом случае можно попытаться повернуть заслонку в обратном направлении и наблюдать ее жизнеспособность. Если перфузия по-прежнему плохая, лоскут следует вернуть в исходное положение, а подъем лоскута следует рассматривать как отсрочку и переносить лоскут через 5-7 дней ( ). В сценарии закупорки закрылков можно также рассмотреть вариант наддува закрылков. И Оно, и др. 35 год и Horta et al. 36 описали наддув лоскутов перфоратора для увеличения жизнеспособности лоскута, особенно для больших лоскутов, собранных за пределами обозначенной перфорасомы.Венозный застой является наиболее частым послеоперационным осложнением, и его можно предотвратить с помощью наддувки. Было показано, что усиление венозного оттока значительно улучшает жизнеспособность лоскута по сравнению с увеличением только артериального притока. 37

Лоскут должен быть вставлен неплотно, чтобы предотвратить некроз края кожи. Необходим тщательный гемостаз для частичного закрытия донорского участка до наложения жгута. Закрытие после наложения жгута может вызвать затруднения из-за реактивного отека.29 Донорский участок не следует закрывать под натяжением (кожные лоскуты по любому краю линии шва кажутся белыми), так как это может поставить под угрозу исходный сосуд и снизить кровоснабжение лоскута. Плотный стык между лоскутом и краем дефекта всегда можно частично зашить, а кожный трансплантат можно поместить поверх оставшегося некритического дефекта. 3 При необходимости можно разместить правильно расположенные сливы.

Роль задержки лоскута перфоратора нижней конечности до сих пор полностью не изучена, и ее роль в повышении устойчивости лоскута к перекручиванию его ножки сомнительна.Отложенное хирургическое вмешательство было хорошо описано, и его эффективность в улучшении выживаемости лоскута была тщательно установлена. 38 39 Доказано, что даже при установке лоскутов перфоратора задержка улучшает кровоснабжение и предотвращает некроз жира. Акартюрк и др. 40 выполнили исследование ступенчатого подъема у крыс и показали, что ступенчатое подъем лоскута перфоратора эффективно увеличивает выживаемость лоскута. Кристиано и Россон 41 год показали, что использование феномена задержки в глубоких нижних эпигастральных перфораторах лоскута, показывающего сосудистую недостаточность до прикрепления, усиливает васкуляризацию лоскута и предотвращает некроз жира.Бектас и др. 42 также выполнили исследование перфорационного лоскута у крыс относительно роли задержки в повышении сопротивления перфорационного лоскута к перекручиванию его ножки. После задержки в 1 неделю было отмечено, что процесс существенно не улучшил устойчивость лоскута к скручиванию. Короткая продолжительность (1 неделя) и отсутствие клинических исследований на людях означают, что требуются дополнительные исследования в этой области. Однако нельзя отрицать, что отсрочка хирургического вмешательства играет свою роль в рекрутменте сосудов удушья и кондиционировании лоскута для снижения кровоснабжения, даже при установке лоскутов перфоратора.Таким образом, в патентах с высоким риском или в случае сомнительного качества перфоратор может рассматриваться роль задержки.

Послеоперационный уход

После операции перевязка должна быть мягкой и легкой, чтобы избежать чрезмерного сдавливания лоскута, с небольшим окном, оставленным открытым для наблюдения за лоскутом. Конечность должна быть приподнята для уменьшения отека. Обычно не требуется специального мониторинга лоскута. Всех пациентов держат на подкладке, чтобы минимизировать подвижность соседних суставов, по крайней мере, в течение первой недели, а раны осматривают через 5-7 дней после операции.Любые нерассасывающиеся швы снимаются через 2 недели.

Как упоминалось выше, венозный застой является наиболее частым осложнением, и, хотя он чаще возникает на кончике лоскута, он также может возникать на всем участке лоскута. 3 Если в послеоперационном периоде возникают сосудистые осложнения, попытки спасти лоскут включают снятие швов для уменьшения натяжения, локальную гепаринизацию или использование пиявок. В случае повреждения всего лоскута обычно требуется формальная обработка раны. Если повезет, некроз ограничивается кожей и подкожной клетчаткой, что позволяет исправить ситуацию с помощью кожного трансплантата.

Результаты

Лоскуты перфоратора на ножке используются для лечения дефектов, возникающих из множества этиологий, от травм до онкологических резекций и инфекций и ожоговых травм с одинаковыми показателями успеха. Гир и др. 2 провели системный обзор 186 случаев использования лоскутов перфоратора на ножке и отметили, что чаще всего использовались лоскуты перфоратора PA и PTA, на которые приходилось более 90% всех лоскутов. Наиболее распространенная дуга поворота закрылков винта в систематическом обзоре составляла 180 ° с дугой от 70 ° до 180 °.Донорский участок был закрыт напрямую в 37,3% случаев, в то время как в остальных случаях потребовалась пересадка кожи для покрытия донорского участка.

Сообщалось о распространенных осложнениях, включая тотальный и частичный некроз лоскута, венозный застой, поверхностный эпидермолиз и гематому. В систематическом обзоре Gir et al, 2 общая частота осложнений составила 25,8%. Наиболее частым осложнением был частичный некроз лоскута, составляющий 11,3% всех случаев, в то время как венозный застой был вторым по частоте в 8 лет.1% всех случаев. Среди случаев с осложнениями только 6,5% потребовало хирургического вмешательства, а общая частота отказа лоскута составила 1,1%. Инноченти и др. 43 год провели аналогичное исследование 74 пациентов, у которых выполнялась реконструкция нижней конечности с помощью перфоратора, и отметили общую частоту осложнений в 44%. Наиболее частыми осложнениями были венозный застой (17%) и поверхностный некроз (11%). Шестьдесят четыре процента пациентов выздоровели без дальнейшего лечения с 2% полной и частичной недостаточностью лоскута у каждого.Остальным пациентам с осложнениями была проведена хирургическая обработка раны и пересадка кожи.

Что касается результатов применения обычных отдельных лоскутов, Robotti et al. 44 год представили 24 лоскута перфоратора PTA для реконструкции нижней конечности. Все 24 лоскута остались в живых и не потребовали вторичного удаления массы или дальнейшей операции. Было два случая (8,3%) некроза дистального лоскута, которые лечились консервативно. Было упомянуто о временном «демпфировании булавками» закрылков, которое рассосалось в течение нескольких месяцев.Лу и др. 45 рассмотрены 18 закрылков перфоратора PA, 11 из которых были закрылками воздушного винта, а оставшаяся часть состояла из закрылков полуострова (перфоратор плюс) и закрылков выдвижения. Осложнения наблюдались почти исключительно из-за лоскута пропеллера с венозным застоем в четырех случаях (22%) и застоем на кончике лоскута в одном случае (5,6%). В одном случае (5,6%) произошла частичная потеря лоскута, что потребовало дополнительной кожной пластики. Учитывая относительно меньшее количество использованных оставшихся закрылков перфоратора, о которых сообщалось, было бы трудно проанализировать результаты применения оставшихся типов закрылков.

Напротив, общая частота отказов закрылков для свободных закрылков может составлять от 4 до 19%. Общая частота осложнений для свободных лоскутов сравнима с перфорационными лоскутами и составляет от 16 до 38%. 2 Во всех исследованиях не было статистически значимой корреляции между какими-либо осложнениями в отношении возраста, пола, этиологии, размера дефекта, типа лоскута, ротационной дуги, курения, диабета и заболеваний периферических сосудов. Похоже, что венозный застой и частичная потеря лоскута являются двумя наиболее частыми осложнениями, с которыми сталкиваются перфорационные лоскуты во всех исследованиях.Несмотря на осложнения, было отмечено, что подавляющее большинство перфорационных лоскутов выжили, и вторичная хирургия требуется редко.

Систематический обзор и метаанализ лоскутов произвольной формы: анализ рисков осложнений

Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018 Фев; 6 (2): e1651.

Youlei Qian, MD, Guangxue Li, MD, Huiran Zang, MD, Saisai Cao, MD, Yan Liu, MD, Kai Yang, MD, и Lan Mu, MD

От кафедры пластической и эстетической хирургии Пекинского университета Народная больница, Пекин, Китайская Народная Республика.

Автор, ответственный за переписку: Лан Му, доктор медицины, отделение пластической и эстетической хирургии, Народная больница Пекинского университета, № 11 Сичимэнь Южная улица, Пекин, Китайская Народная Республика, электронная почта: [email protected], Кай Ян, доктор медицинских наук, Отделение пластической и эстетической хирургии Народной больницы Пекинского университета, ул. Сичжимэнь, № 11, Пекин, Китайская Народная Республика, E-mail: [email protected]

Поступило 21 ноября 2017 г .; Принято 4 декабря 2017 г.

Copyright © 2018 Авторы. Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc.от имени Американского общества пластических хирургов. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Фон:

Лоскуты произвольной формы позволяют хирургам преодолевать анатомические отклонения и поднимать лоскуты перфоратора везде, где может быть обнаружен пульсирующий сигнал. Мы провели систематический обзор и метаанализ для выявления факторов риска осложнений и показаний для использования лоскутов произвольной формы при реконструкциях дефектов мягких тканей.

Методы:

Это исследование было проведено в соответствии с Положением о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализов.С января 1991 г. по январь 2017 г. в базах данных MEDLINE, PubMed, ScienceDirect и Cochrane Library проводился поиск оригинальных статей, описывающих использование лоскутов произвольной формы при реконструкции дефектов мягких тканей.

Результатов:

Всего критериям включения соответствовало 17 статей, что соответствует 453 свободным стилям. После первичной онкологической резекции количество лоскутов произвольной формы, проведенных после первичной онкологической резекции, составило 54,4% (246/453). Лоскуты произвольной формы в основном использовались в области головы и шеи (35,5%), и большинство из них были выполнены в виде перфорационных лоскутов на ножке (96.7%). Полная выживаемость лоскута была достигнута у 91,8% лоскутов произвольной формы. Осложнения были обнаружены в 13,5% случаев и выявлены 2 фактора риска: дефекты конечностей (отношение рисков 2,39; P = 0,006) и одинарные перфорационные лоскуты (отношение рисков 4,93; P = 0,002). Не было обнаружено значительных различий между критериями, включая пациентов в возрасте старше 60 лет, женский пол, хроническую этиологию, размер лоскута более 100 см 2 , ротацию лоскута или скелетирование перфоратора.

Выводы:

Лоскуты произвольной формы — это одновременно надежные и усовершенствованные формы перфорационных лоскутов для использования при реконструкции дефектов мягких тканей. Дефекты конечностей и лоскутов с единичными перфораторами являются факторами риска отказа лоскута и осложнений.

ВВЕДЕНИЕ

С момента первого внедрения Koshima и Soeda 1 в 1989 году лоскуты перфоратора вскоре приобрели популярность для их использования при реконструкции мягких тканей, имея преимущество в сохранении подлежащих мышц, тем самым сохраняя подвижность донора. сайт.Обычно лоскуты перфоратора вырезают в соответствии с рекомендациями по картированию ангиосом, представленными Тейлором и Палмером. 2 Хотя анатомическое исследование Тейлора и Палмера 2 показало, что существует более 300 кожных перфораторов диаметром более 0,5 мм, адекватное планирование лоскута иногда может быть затруднено в отношении возможности реконструкции «подобное с подобным». 3

С развитием микрохирургии и супермикрохирургии, которые позволили микро-нейроваскулярное рассечение и анастомоз для мелких сосудов менее 0.3–0,8 мм, увеличено применение закрылков перфоратора. 4 Mardini et al. 5 представила свободные лоскуты свободного стиля в 2003 году. Концепция свободного стиля влечет за собой локализацию кожных перфораторов с помощью ручного допплера и подъем лоскутов перфоратора путем выполнения ретроградной диссекции до достижения достаточной длины и размера ножки независимо от происхождение судна. Техника свободного стиля была преобразована в технику локального лоскута и использовалась почти во всех областях тела.

Хотя лоскуты произвольного типа на основе перфораторов основаны на технике, они позволяют достичь наилучшего соответствия по цвету, толщине и текстуре лоскута, одновременно сводя к минимуму заболеваемость донорским участком. Без необходимости знать происхождение перфоратора, свободное поднятие лоскута избавляет пациентов от необходимости проходить дорогостоящие и трудоемкие визуализационные исследования. 5–8

Чтобы лучше разместить такие лоскуты в реконструктивном алгоритме принятия решений, был проведен систематический обзор и метаанализ для оценки частоты осложнений и выявления пациентов со значительным риском осложнений или неудач с лоскутом.Наконец, были представлены рекомендации по показаниям для лоскута и отбору пациентов на основе этого исследования.

МЕТОДЫ

Этот обзор был проведен в соответствии с Кокрановским справочником по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1.0 9 и реализован в соответствии с Положением о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализа. 10 Протокол ранее был зарегистрирован в Международном перспективном реестре систематических обзоров, PROSPERO (идентификационный код CRD42017065421).

Критерии включения

Были включены все оригинальные исследования, в которых сообщалось об использовании закрылков свободного стиля, в рамках которых определение «свободного стиля» соответствовало определению, описанному во введении. Были исключены статьи без конкретных данных о каждом пациенте, а также отчеты о случаях, обзоры, чисто технические описания, редакционные статьи или письма. Исследования одного и того же учреждения с проверенными, идентичными, дублированными данными были исключены.

Стратегия поиска

Поиск в базе данных PubMed, MEDLINE, ScienceDirect и Cochrane Library проводился с января 2003 г. (первое описание метода) по январь 2017 г.Для каждой базы данных использовался следующий поисковый запрос: ((свободный стиль [Все поля] ИЛИ «свободный стиль» [Все поля]) ИЛИ свободный стиль [Все поля]) И («хирургические лоскуты» [термины MeSH] ИЛИ («хирургические »[Все поля] И« лоскуты »[Все поля]) ИЛИ« хирургические лоскуты »[Все поля] ИЛИ« лоскуты »[Все поля]). Рецензировались только статьи на английском языке. Информация из включенных исследований была записана с помощью Microsoft Excel 2016.

Извлечение данных и оценка исследования

Извлечение данных проводилось двумя исследователями независимо, и разногласия разрешались на основе консенсуса.Если консенсуса достичь не удавалось, окончательное решение просили принять одного из ведущих авторов. Собранные данные включали следующую информацию: возраст, пол, расположение и причина дефекта, тип и размер лоскута, субфасциальная или надфасциальная диссекция, количество перфораторов, наличие или отсутствие скелетирования перфоратора, закрытие донорского участка, и осложнения.

Качество выявленных исследований оценивалось с помощью Контрольного списка критической оценки серии случаев Института Джоанны Бриггс, 11 , который оценивает качество серии случаев на основе 10 критериев.

Статистический анализ

Различия были выражены как отношение рисков (ОР) с его 95% доверительными интервалами (ДИ) для дихотомических переменных. Статистика I 2 использовалась для оценки статистической неоднородности. Модель фиксированных эффектов использовалась, когда I 2 было менее 50%, в противном случае использовалась модель случайных эффектов. Для анализа использовался метод Mantel-Haenzel. Систематическая ошибка публикации оценивалась с помощью воронкообразного графика, если было включено более 10 исследований. Симметричная форма воронки предполагает, что предвзятость публикации маловероятна.Статистический анализ был проведен менеджером по обзору (RevMan, версия 5.3. Копенгаген: Северный Кокрановский центр, Кокрановское сотрудничество, 2014 г.). Значение P 0,05 или меньше считалось статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего с помощью нашей поисковой стратегии было идентифицировано 232 ссылки, из которых 17 исследований 6,12–27 соответствовали критериям включения (рис.). Во включенных исследованиях было всего 418 пациентов (212 пациентов мужского пола и 206 пациентов женского пола) с дефектами мягких тканей, и было выполнено 453 лоскута перфоратора произвольной формы (таблица).Средний возраст пациентов составил 58,2 года. Характеристики больных и лоскутов приведены в таблице.

Таблица 1.

Обзор включенных исследований

Таблица 2.

Характеристики пациентов и лоскутов

Блок-схема PRISMA процесса поиска и выбора литературы. ПРИЗМА, Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализа.

Обзор практики

Причина дефекта

Причины дефекта мягких тканей (n = 436) были разделены на острую и хроническую группы.Опухоль кожи (n = 237, 54,5%) была наиболее частой причиной дефектов мягких тканей. Конкретная этиология показана на рисунке.

Распределение причин дезертирства (с указанием количества дел и процентного соотношения).

Расположение детектора

В нашем исследовании мы заметили, что обнаружение по всему телу может быть реконструировано с помощью откидных створок произвольной формы, от головы и шеи (n = 161, 35,5%), туловища (n = 101, 22,3%). ), от нижних конечностей (n = 95, 21,0%), от промежности и ягодиц (n = 65, 14,3%) до верхних конечностей (n = 31, 6.8%).

Тип лоскута

Лоскуты перфоратора произвольного типа были разделены на 2 основных типа: лоскуты свободного типа (n = 15, 3,3%) и лоскуты на ножке (n = 438, 96,7%). По данным хирургического вмешательства, закрылки на ножке содержали закрылки пропеллера (n = 169, 46,8%), закрылки вращения (n = 54, 15,0%), закрылки вращения и выдвижения (n = 5, 1,4%), закрылки выдвижения (n = 129). , 35,7%) и простые островные закрылки (n = 4, 1,1%).

Размер лоскута

Размер лоскута произвольной формы, представленных в нашем исследовании, составлял 78.6 ± 87,6 см 2 (среднее ± стандартное отклонение). Большинство лоскутов были от маленьких до средних размеров <100 см 2 (n = 324, 72,8%).

Диссекционная равнина

Было включено 9 6,13,14,17–20,22,24 включенных исследования, описывающих плоскость диссекции. В 68,4% (n = 171) случаев лоскуты были подняты в надфасциальной плоскости, тогда как в остальных 31,6% (n = 79) они были рассечены до субфасциальной плоскости.

Количество перфораторов

Большинство изученных закрылков полагались на один перфоратор (n = 207, 76.4%), в то время как множественные перфорационные лоскуты (n = 64, 23,6%) также были приняты в 3 исследованиях. 12,14,20

Скелетонирование перфоратора

В 62,2% (n = 148) случаев перфоратор не был скелетирован. В остальных случаях (n = 90) скелетонизация была необходима для получения достаточной длины ножки.

Закрытие донорского участка

Первичное закрытие было возможно в большинстве лоскутов (n = 239, 88,8%). Некоторым донорским участкам потребовался кожный трансплантат (n = 17, 6.3%) или частичный кожный трансплантат (n = 12, 4,5%), и только в 1 случае потребовался еще один лоскут для закрытия донорского участка.

Осложнения

Полная выживаемость лоскута была достигнута в 91,8% (416/453) лоскутов и 13,5% (61/453) лоскутов имели осложнения, связанные с лоскутом. Наиболее частым осложнением был частичный некроз, за ​​которым следовали преходящая венозная гиперемия, расхождение раны, полный некроз, образование гематом и артериальная недостаточность. Заболеваемость, связанная с осложнениями, представлена ​​в таблице.Осложнения, связанные с донорскими участками, также были выявлены в 1 случае кожного шелушения и еще в одном случае инфекции.

Таблица 3.

Осложнения лоскутов произвольной формы

Мета-анализ факторов риска осложнений

Дефекты конечностей

Девять исследований были включены для анализа дефектов, локализованных на конечностях, где была значительная разница между дефекты конечностей и дефекты других частей тела, в части осложнений (RR, 2.39; 95% ДИ 1,28–4,45; P = 0,006; Инжир. ).

Лесной участок для анализа риска осложнений дефектов конечностей.

Одинарный перфоратор

Для сравнения одинарных створок перфоратора с множественными створками перфоратора было включено всего 3 артикула. Статистический анализ показал значительно повышенный риск осложнений (ОР, 4,93; 95% ДИ, 1,81–13,43; P = 0,002) для одного лоскута по сравнению с несколькими перфораторами (рис.).

Лесной участок для анализа риска осложнений закрылков с одним перфоратором.

Возраст старше 60 лет

Всего для анализа пациентов старше 60 лет было включено 14 статей, и не было обнаружено значительных различий между пациентами старше или младше 60 лет (ОР 1,05; 95% ДИ, 0,64–1,75; P = 0,86). Анализ подгрупп был проведен для лоскутов на ножке свободного типа, и по-прежнему не было обнаружено значительных различий (ОР, 1,07; 95% ДИ, 0,65–1,77, P = 0,78; Рис.)

Лесной график для анализа риска осложнений возраст пациентов старше 60 лет.

Женский пол

Двенадцать статей были объединены для сравнения риска осложнений между пациентами-женщинами и пациентами-мужчинами, и не было обнаружено значительных различий (ОР 1,10; 95% ДИ 0,67–1,80; P = 0,70; рис. ).

Лесной участок для анализа риска осложнений женского пола.

Хроническая этиология

Десять исследований были включены для анализа риска хронической этиологии дефектов. Статистический анализ не показал значительного увеличения риска осложнений хронической этиологии (ОР, 1.32; 95% ДИ 0,71–2,46; P = 0,39; Инжир. ).

Лесной участок для анализа риска осложнений хронической этиологии.

Размер лоскута более 100 см
2

В анализ были включены тринадцать статей, содержащих информацию о поверхности лоскута. Не было значительных различий между размером лоскута больше или меньше 100 см 2 (ОР 1,35; 95% ДИ 0,81–2,26; P = 0,25). Анализ подгрупп был проведен для лоскутов на ножке свободного стиля, и до сих пор не было обнаружено значительных различий (RR, 1.25; 95% ДИ 0,74–2,11; P = 0,41; Инжир. ).

Лесной участок для анализа риска осложнений при размере лоскута более 100 см 2 .

Вращение закрылков

Всего в анализ движения закрылков было включено 7 статей, и не было обнаружено значительных различий между поворотом и выдвижением закрылков (ОР, 1,42; 95% ДИ, 0,56–3,63; P = 0,46 ; Инжир. ).

Лесной участок для анализа риска осложнений вращения лоскута.

Скелетонизация перфоратора

Критериям для анализа скелетонирования перфоратора соответствовали только 2 статьи.Статистический анализ не показал значительного увеличения риска осложнений при скелетонировании перфораторов (ОР 5,36; 95% ДИ 0,71–40,52; P = 0,1; Рис.).

Лесной участок для анализа риска осложнений скелетонирования перфоратора.

Смещение публикации

Для проверки смещения публикации использовался анализ воронкообразного графика. В метаанализе не было обнаружено значительного предвзятого отношения к публикации.

ОБСУЖДЕНИЕ

В реконструктивной пластической хирургии лоскуты перфоратора становятся все более популярными среди хирургов с момента первого описания Koshima and Soeda 1 в 1989 году.Taylor and Palmer 2 сопоставили 374 кожных перфоратора размером более 0,5 мм с телом человека, и, используя концепцию ангиосом, за последние 3 десятилетия в литературе были описаны многочисленные типы лоскутов. 28 Лоскуты перфоратора защищают нижележащие мышцы и фасцию, тем самым сводя к минимуму эстетические или функциональные осложнения на донорском участке. И по той же причине створки перфоратора обычно тонкие, гибкие и легко формуемые, которые обеспечивают лучшие эстетические результаты, что идеально подходит для областей, требующих большего косметического внимания, таких как область головы и шеи.

С повышением безопасности хирургии с использованием перфоратора и профессионализмом хирургов-хирургов, концепция свободной хирургии лоскута как усовершенствованной формы взятия лоскута была представлена ​​Mardini et al. 5 в 2003 г. Лоскуты произвольной формы обеспечивают большую свободу в планировании лоскута, поскольку отбор лоскута можно проводить в любой анатомической области, где может быть обнаружен доплеровский сигнал большого сосуда перфоратора. Лоскуты произвольной формы действительно могут помочь в выборе донорского участка, который наилучшим образом соответствует дефектам или удовлетворенности пациентов.В определенной степени ретроградная процедура также может избавить хирургов от необходимости знать сложные основные сосуды-источники. 29

Несмотря на все преимущества, которыми обладают закрылки произвольной формы, безопасность закрылков произвольной формы не была тщательно исследована. Наше исследование показало, что на сегодняшний день не проводилось никаких систематических исследований или метаанализа в отношении применения закрылков произвольной формы.

Показания

Одним из самых больших преимуществ свободного стиля является то, что лоскуты можно выбирать по всему телу, что хорошо наблюдалось в нашем исследовании.Также было замечено, что лоскуты произвольной формы чаще всего использовались в области головы и шеи. Этот регион имел решающее значение для внешнего вида и удовлетворенности пациентов, поэтому требовал лучших эстетических результатов. Лоскуты свободного стиля хорошо подходят для области головы и шеи, обеспечивая лучший эстетический результат за счет реконструкции «подобное с подобным».

Осложнения

Согласно нашему исследованию, выживаемость лоскута была достигнута у 91,8% лоскутов произвольной формы. Наиболее частым послеоперационным осложнением использования лоскута произвольной формы был частичный некроз (6.2%) с последующим переходным венозным застоем, расхождением раны, полным некрозом, образованием гематомы и артериальной недостаточностью. Как правило, закрылки свободного стиля рассматриваются как последнее средство для использования, когда установленные закрылки, независимо от того, имеют ли они ножку или свободную конструкцию, не подходят. Однако в эпоху формы и функциональности самое простое — не всегда лучшее. Основываясь на имеющейся статистике, при реконструкции мягких тканей не наблюдалось значительного увеличения количества отказов лоскута или осложнений при использовании перфорационных лоскутов произвольной формы по сравнению с обычными перфорационными лоскутами.Таким образом, мы считаем, что свободный лоскут на ножке, требующий небольшой микрохирургической техники, может быть рассмотрен до создания свободных лоскутов в реконструктивной лестнице, особенно в области головы и шеи.

Анализ риска осложнений

Расположение дефектов

Дефекты, расположенные на конечностях, часто больше и не имеют местной ткани, что затрудняет реконструкцию. Согласно нашему исследованию, дефекты конечностей повышают риск послеоперационных осложнений по сравнению с дефектами, расположенными в других регионах.Из всех дефектов конечностей, реконструированных с помощью лоскута произвольной формы, 21,4% имели осложнения, а 2,4% закончились полным некрозом. При обнаружении конечностей с дефектами мы рекомендуем хирургам тщательно рассмотреть все варианты реконструкции, а затем осторожно выбирать, исходя из потребностей пациента, а также опыта и технических возможностей хирурга.

Количество перфораторов

Сохранность перфораторов во многом зависит от конструкции створки, а большее количество перфораторов обычно означает лучшую перфорацию, но также и большее ограничение движения створки.По нашим наблюдениям, хотя большинство лоскутов полагалось на один перфоратор (76,4%), объединенный анализ рисков этих 3 статей показал, что множественные перфораторы могут быть защитным фактором для лоскутов свободного стиля с точки зрения осложнений. Хотя статистика была ограничена и требовала дальнейшего изучения, мы предлагаем, чтобы лоскут на ножке сохранял более 1 перфоратора, пока позволяют условия. Мы рекомендуем, чтобы во время подготовки лоскута на ножке произвольной формы все значительные перфорационные сигналы в пределах краев лоскута были отмечены, тщательно рассечены и сохранены до последней минуты.

Тип закрылка

Концепция закрылков произвольной формы сначала возникла со свободными закрылками перфоратора, а вскоре распространилась на местные перфораторы. После Морриса и др. 30 сообщили об успешном закрытии дефектов мягких тканей с помощью локальных перфорационных лоскутов произвольной формы, это приложение стало популярным. В нашем исследовании была только 1 статья о свободных лоскутах, соответствующих критериям включения. Из-за отсутствия достаточной статистики было трудно сравнивать свободные закрылки свободного стиля и закрылки свободного стиля на ножках, но, похоже, предпочтение отдавалось закрылкам на ножках перед свободными закрылками.Тот факт, что использование лоскутов на ножке в свободном стиле позволяет избежать трудоемкого микрохирургического анастомоза, сохраняя при этом преимущества метода вольного стиля, облегчает выбор процедуры. Наш статистический анализ также показал, что ротация лоскута не увеличивает риск осложнений по сравнению с расширенными лоскутами. Тем не менее, планирование лоскута на ножке в свободном стиле в соответствии с концепцией реконструктивной лестницы было рекомендовано Brunetti et al. 20 для оптимизации результата. Это означает, что начинать с более простых вариантов (V-Y продвижение закрылков перфоратора, закрылки воздушного винта с уменьшенными углами поворота) и повышать уровень технической сложности (закрылки на 180 градусов) только тогда, когда этого требует клиническая ситуация.

Размер лоскута

Вэй предположил, что размеры кожи лоскута произвольной формы с одним перфоратором были ограничены 8 см на 20 см. 7 Мы заметили, что размер створок в нашем исследовании варьировался от 0,4 до 510,0 см 2 , причем большинство из них было меньше 100 см 2 (72,8%). Однако размеры лоскута более 100 см 2 не увеличивают риск осложнений, согласно нашему анализу 13 статей, который показывает, что лоскуты произвольной формы подходят для более крупных дефектов, а также для дефектов от мелких до средних.Другим ограничивающим фактором при выборе размера лоскута является закрытие донорского участка, что важно для получения лучшего косметического вида и сохранения функции донорского участка. В нашем исследовании 88,8% донорских участков подверглись первичному закрытию, в то время как некоторым потребовались полные или частичные кожные трансплантаты, и только в 1 случае потребовался еще один лоскут. Из всех случаев только 1 сообщил об инфекции донорского участка, а еще 1 сообщил о слущивании кожи на донорском участке. С увеличением выживаемости лоскутов произвольной формы закрытие донорского участка может быть самым большим ограничивающим фактором в размере лоскута.

Возраст и пол пациента

Что касается пациентов старше 60 лет или женщин, статистический анализ не выявил признаков повышенного риска осложнений. У пожилых пациентов, у которых обычно больше основных заболеваний и плохое состояние сосудов, ожидалось больше осложнений. Однако наш анализ не показал значительных различий среди пожилых людей, даже когда мы изменили пороговое значение возраста более 70 лет (объединенный относительный риск, 0,93; 95% ДИ, 0.53–1,65; P = 0,81). Другая информация, такая как ИМТ пациентов, статус курения и сопутствующие заболевания, также были важными факторами, влияющими на частоту послеоперационных осложнений, которые мы не могли проанализировать из-за отсутствия статистики.

Хроническая этиология

Хроническая этиология в основном связана с пролежнями и хронической инфекцией, реконструкция которых часто затруднялась. Тот факт, что он не оказался фактором риска осложнений при использовании лоскутов произвольной формы, указывает на то, что лоскуты перфоратора произвольной формы эффективны при пролежнях и хронических инфекциях.Еще одна причина, по которой лоскуты произвольной формы подходят для реконструкции пролежней, заключается в том, что это приводит к уменьшению размера операционной раны и меньшей заболеваемости донорским участком, сохраняя возможности для будущей реконструкции в случае рецидива язвы. 19 Это также отличная ситуация в отношении рецидива опухоли.

Клапан пазла

Следуя концепции свободного стиля, Фенг и др. Представили клапан головоломки в свободном стиле. 21 в 2013 году. Этот тип закрылков выполняется путем сбора повторно использованного местного или свободного перфорационного закрылка из предыдущего резервного закрылка, где был обнаружен очевидный доплеровский сигнал.Этот лоскут-головоломка в свободном стиле привел к обновленному и творческому использованию различных громоздких или избыточных лоскутов для покрытия сложных дефектов во второй реконструкции, минимизируя заболеваемость донорским участком, что очень важно, особенно в популяции раковых больных. 27

Наше исследование имело несколько ограничений. Во-первых, качество метаанализа обычно зависит от качества включенных исследований. Все исследования, которые соответствовали нашим критериям включения, были сериями случаев, что сделало наше исследование наблюдательным по своей природе.Рандомизированное контролируемое исследование желательно, но его сложно провести. Во-вторых, свободные лоскуты на основе перфораторов имеют высокую техническую основу, и отчеты, которые мы рассмотрели, были выполнены разными хирургами с использованием разных хирургических техник, которые сильно различались и не стандартизированы. В-третьих, отсутствовали данные о сопутствующих заболеваниях пациентов, длине ножек, плоскостях рассечения, скелетонировании перфораторов и продолжительности операций. Наконец, в настоящее время только опытные микрохирурги рекомендуют выполнять лоскутное лечение в свободном стиле, что может скрыть заболеваемость, связанную с процедурой лоскута.

ВЫВОДЫ

Перфорационные лоскуты произвольного типа — это надежные и современные лоскуты для всех видов реконструкции мягких тканей по всему телу. Нет никаких особых ограничений на размер лоскута, за исключением закрытия донорского участка. Мы обнаружили 2 фактора риска развития лоскутных осложнений, включая дефекты, расположенные на конечностях и лоскуты, при использовании одного перфоратора. Надеемся, что это исследование будет способствовать появлению некоторых мыслей относительно модификаций показаний для закрылков перфораторов произвольной формы в будущем.

Сноски

Drs. Цянь и Ли внесли равный вклад в эту работу.

Раскрытие информации: Авторы не имеют финансового интереса, чтобы заявить о содержании этой статьи. Плата за обработку статьи была оплачена авторами.

ССЫЛКИ

1. Koshima I, Soeda S. Кожные лоскуты нижней надчревной артерии без прямой мышцы живота. Br J Plast Surg. 1989; 42: 645–648 .. [PubMed] [Google Scholar] 2. Тейлор Дж. И., Палмер Дж. Х. Сосудистые территории (ангиосомы) тела: экспериментальное изучение и клиническое применение.Br J Plast Surg. 1987; 40: 113–141 .. [PubMed] [Google Scholar] 3. Тейлор Г.И. Ангиосомы тела и их подвод к перфораторам. Clin Plast Surg. 2003; 30: 331–42, v .. [PubMed] [Google Scholar] 4. Косима I, Ямамото Т., Нарушима М. и др. Лоскуты перфоратора и супермикрохирургия. Clin Plast Surg. 2010; 37: 683–9, vii .. [PubMed] [Google Scholar] 5. Мардини С, Цай ФК, Вэй ФК. Бедро как модель для свободного покроя лоскутов. Clin Plast Surg. 2003; 30: 473–480 .. [PubMed] [Google Scholar] 6. Вэй ФК, Мардини С.Свободные откидные створки свободного стиля. Plast Reconstr Surg. 2004; 114: 910–916 .. [PubMed] [Google Scholar] 7. Чанг СС, Вонг СН, Вэй ФК. Свободный клапан. Травма, повреждение. 2008; 39: S57 – S61 .. [PubMed] [Google Scholar] 8. Уоллес К.Г., Као Х.К., Дженг С.Ф. и др. Свободные лоскуты: еще один шаг вперед в хирургии перфорационного лоскута. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: e419 – e426 .. [PubMed] [Google Scholar] 9. Хиггинс JPY GS. Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1.0. 2011 г. Копенгаген: Кокрановское сотрудничество; Доступно на www.cochranehandbook.org. [Google Scholar] 10. Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж. И др. ; ПРИЗМА Групп. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. Int J Surg. 2010; 8: 336–341 .. [PubMed] [Google Scholar] 12. Йылдырым С., Тайлан Г., Акёз Т. V-Y-образный лоскут на основе перфоратора Freestyle для восстановления дефектов мягких тканей в различных анатомических областях. Ann Plast Surg. 2007; 58: 501–506 .. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бхат С., Шах А., Бурд А. Роль лоскутов на ножке на основе перфоратора вольного стиля в реконструкции отсроченных травматических дефектов.Ann Plast Surg. 2009; 63: 45–52 .. [PubMed] [Google Scholar] 14. Bravo FG, Schwarze HP. Откидные створки локальных перфораторов произвольного типа: понятие и система классификации. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 62: 602–608 .; обсуждение 609. [PubMed] [Google Scholar] 15. Д’Арпа С., Кордова А., Пиррелло Р. и др. Лоскут перфоратора лицевой артерии произвольного типа для одноэтапной реконструкции носовых ходов. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 62: 36–42 .. [PubMed] [Google Scholar] 16. Лекур С., Сен-Сир М., Вонг С. и др. Лоскуты перфоратора на ножке фристайлом: клинические результаты и анатомия сосудов.Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 1589–1603 .. [PubMed] [Google Scholar] 17. Д’Арпа С., Кордова А., Пигнатти М. и др. Перфораторные лоскуты на ножке в произвольном стиле: безопасность, профилактика осложнений и лечение на основе 85 последовательных случаев. Plast Reconstr Surg. 2011; 128: 892–906 .. [PubMed] [Google Scholar] 18. Eom JS, Hong JP. Покрытие дефекта поясницы с помощью ягодичного перфоратора произвольного типа. Ann Plast Surg. 2011; 67: 516–519 .. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ян Ч., Куо Ю. Р., Дженг С. Ф. и др. Идеальный метод реконструкции пролежня: лоскут на основе перфоратора вольным стилем.Ann Plast Surg. 2011; 66: 179–184 .. [PubMed] [Google Scholar] 20. Брунетти Б., Тенна С., Авета А. и др. Лоскуты локального перфоратора произвольного типа: универсальность v-y-дизайна для реконструкции дефектов мягких тканей у пациентов с раком кожи. Plast Reconstr Surg. 2013; 132: 451–460 .. [PubMed] [Google Scholar] 21. Фэн К.М., Се СН, Дженг С.Ф. Клапан пазла в свободном стиле: концепция утилизации клапана перфоратора. Plast Reconstr Surg. 2013; 131: 258–263 .. [PubMed] [Google Scholar] 22. Хашимото И., Гоиси К., Абе Й и др.Бедренный лоскут перфоратора внутренней половой артерии: новый свободный лоскут на ножке для седалищной области. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014; 2: e142. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Кнезер У., Байер Дж. П., Шмитц М. и др. Зональные узоры перфузии на створках перфоратора свободного стиля с ножками. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014; 67: e9–17 .. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гуннарссон Г.Л., Джексон ИТ, Вествик Т.С. и др. Лоскут перфоратора на ножке для фристайла: новый фаворит для реконструкции дефектов туловища и конечностей среднего размера.Eur J Plast Surg. 2015; 38: 31–36 .. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Иоаннидис С., Спиропулу Г.А., Садиг П. и др. Лоскуты перфоратора свободного типа на ножке для реконструкции ствола: надежный метод. Plast Reconstr Surg. 2015; 135: 602–609 .. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кокколи Э., Ши Х.С., Спиропулу Г.А. и др. Локальные свободные перфорационные лоскуты при реконструкции головы и шеи: обновление и полезная классификация. Plast Reconstr Surg. 2016; 137: 1863–1874 .. [PubMed] [Google Scholar] 28.Толхерст DE, Hallock GG. Блондель П.Н., Моррис С.Ф., Холлок Г.Г. История лоскутной хирургии. В: Лоскуты перфоратора: анатомия, техника и клиническое применение. 2006; I: 1-е изд. Сент-Луис, мисс: QMP; 3e11. [Google Scholar] 29. Хэллок Г.Г. Закрылки перфоратора прямого и непрямого действия: история и противоречия. Plast Reconstr Surg. 2003; 111: 855–865 .; викторина 866. [PubMed] [Google Scholar] 30. Моррис С.Ф., Нелиган ПК, Тейлор Г.И. Блондель П.Н., Моррис С.Ф., Холлок Г.Г. Откидные створки местного перфоратора произвольного типа. В: Лоскуты перфоратора: анатомия, техника и клиническое применение.2006; I: 1-е изд. Сент-Луис, мисс: QMP; 948e60. [Google Scholar]

Обзор лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии: рекомендации по доступу лоскута перфоратора в паховой области

AJOPS | ОБЗОР СТАТЬИ
ОПУБЛИКОВАНО: 30-09-2020

Обзор лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии: рекомендации к доступу

1

Отделение пластической хирургии
Больница Фионы Стэнли
Мердок
Западная Австралия
АВСТРАЛИЯ

ОТКРЫТЫЙ ДОСТУП
Для корреспонденции

Больница Сонг: Кристофер Тамани Robin Warren Drive
Murdoch
Western Australia 6150
AUSTRALIA
Электронная почта: [электронная почта защищена]
Телефон: +61 431 966 335
Цитата: Song CT, Bhogesha S, Chu S, Song C.Обзор лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии: рекомендации по доступу лоскута перфоратора в паховой области. Australas J Plast Surg . 2020; 3 (2): 46–55.
DOI https://doi.org./10.34239/ajops.v3n2.193
Рукопись получена: 5 января 2020 г.
Рукопись принята на рассмотрение: 21 января 2020 г.
Рукопись принята: 3 марта 2020 г.
Авторские права © 2020 . Авторы сохраняют за собой авторские права на статью.Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License 4.0, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.
Раздел: Генеральная реконструкция


Введение: Лоскут для перфорации поверхностной огибающей подвздошной артерии (SCIP) приобрел популярность из-за своей тонкости и превосходного рубца на донорском участке. Однако существуют несоответствия в описании хирургической анатомии лоскута SCIP.Целью этого количественного обзора было представить сводку опубликованных данных о хирургическом подходе к таким лоскутам.

Методология: Был проведен обзор литературы по базам данных MEDLINE ® и Кокрейн. Статьи оценивались двумя рецензентами с использованием заранее определенных полей данных и отбирались с использованием определенных критериев включения. Два автора независимо друг от друга проанализировали литературу, и разногласия были разрешены на основе консенсуса.

Результатов: В оценку включено 39 статей.Из них 30 соответствовали критериям хирургического вскрытия, 16 — хирургической анатомии и девять — предоперационной визуализации. Артериальная анатомия лоскута перфоратора в паху варьирует, и в 0,9% случаев ножка берет начало от поверхностной нижней надчревной артерии, а не от поверхностной огибающей подвздошной артерии (SCIA). Длина ножки лоскута, вероятно, зависит от телосложения пациента и курса исходного сосуда, а не от того, на каком паховом перфораторе он основан. КТ — это золотой стандарт предоперационной визуализации, и ее следует использовать с учетом анатомической непредсказуемости.Лимфатические сосуды под паховой связкой и медиальнее бедренной артерии должны быть сохранены.

Заключение: Это количественное исследование представляет собой руководство по безопасному извлечению лоскута из пахового перфоратора и хирургических жемчужин, которые следует учитывать при планировании хирургического вмешательства. Для удобства использования представлена ​​иллюстрация (Рисунок 3). Использование этого лоскута остается новинкой, и дальнейшие долгосрочные результаты еще не установлены.

Ключевые слова: пах, перфораторный лоскут, подвздошная артерия, микрохирургия


Впервые описанный Koshima в 2004 г., 1 классический лоскут перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии (SCIP) отличается от обычного пахового лоскута тем, что он включает только короткий дистальный сегмент системы поверхностной огибающей подвздошной артерии (SCIA) с доминирующей перфоратор.

Лоскут SCIP приобрел популярность из-за своей тонкости и превосходного рубца на донорском участке. Паховая область является одним из самых тонких участков кожи (от дермы до эпидермиса: от 625,9 до 273,4 мкм у корейского населения) и является идеальным лоскутом для реконструкций дефектов мягких тканей, которые имеют контурное значение. 2 Рубчик на клапане SCIP также хорошо скрыт под нижним бельем. Как и все лоскуты перфоратора, лоскут SCIP можно настроить для включения различного состава тканей, включая кожу, кость, подкожно-жировую клетчатку, лимфатические узлы, васкуляризированный нерв и фасцию. 3–9 Варианты лоскута SCIP и их клиническое применение были подробно описаны Иидой и его коллегами. 10

Существуют несоответствия в описании расположения перфораторов SCIA на поверхности и достижимой длине ножки для таких лоскутов. Целью этого обзора было представить краткое изложение опубликованных данных о хирургической анатомии, предоперационной визуализации и хирургическом подходе к безопасному выявлению лоскутов SCIP.

В этом исследовании собраны все публикации по свободной реконструкции лоскута с помощью SCIP, с особым акцентом на хирургическую анатомию лоскута, предоперационную визуализацию и хирургический подход к поднятию лоскута.Этот обзор соответствует рекомендациям «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA). Этот обзор и его авторы также соответствуют этическим принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Литературный поиск был выполнен двумя независимыми рецензентами в базах данных MEDLINE ® и Кокрейн. В медицинские предметные заголовки были включены такие запросы, как «поверхностный перфоратор с огибающей подвздошной кости», «SCIP» и «паховый перфоратор».Там, где это возможно, использовался поиск по произвольному тексту или поиск терминов по медицинским предметным заголовкам, а для объединения терминов использовались логические операторы. Ограничений по дате публикации или статусу не было.

Критерии отбора

Критерии включения включали любые метаанализы, систематические обзоры, исследования случай-контроль и когортные исследования или отчеты о случаях, включающих хирургическую анатомию лоскута SCIP, предоперационную визуализацию и хирургическое рассечение. Из статей, относящихся к хирургической анатомии, исключены статьи, в которых участвовали педиатрические пациенты, лоскуты, приподнятые без кожного компонента, и исследования, которые не включали размеры ножки лоскута.Химерные лоскуты также были исключены из исследования.

Процесс отбора исследований и сбора данных

Цитаты, найденные посредством поиска в базах данных, были проверены на соответствие требованиям по названию и / или аннотации. Затем полнотекстовые статьи оценивались для окончательного включения в количественный анализ. Два рецензента перечислили извлеченные данные отдельно, а расхождения рассматривались и обсуждались до достижения консенсуса.

В ходе первоначального поиска было обнаружено 189 статей (, рис. 1, ).После просмотра названий осталось 76 публикаций. После прочтения тезисов это количество было сокращено до 39 статей. Из этих 39 статей (не исключающих друг друга) 30 соответствовали критериям хирургического вскрытия, 16 — хирургической анатомии и девять — предоперационной визуализации. Всего по результатам этого исследования было оценено 587 разрезов.

Рис. 1 . Блок-схема стратегии поиска и выбора включенных статей.

Хирургическая анатомия лоскута перфоратора паха

Мы обобщили литературу по хирургической анатомии лоскута SCIP, и исследования, выявленные в результате поиска в литературе, были включены, если они описывали информацию о происхождении перфоратора, длине ножки, диаметре артерии, размере и толщине лоскута, а также вене, взятой для анастомоза.

В паховой области имеется несколько источников крови, включая SCIA, поверхностную нижнюю эпигастральную артерию (SIEA), четвертую поясничную артерию, глубокую огибающую подвздошную артерию и системы верхних ягодичных артерий. 11 Для целей данного обзора описана только анатомия SCIA и SIEA. Течение SCIA остается переменным. Воспользовавшись появлением предоперационной компьютерной томографической ангиографии (КТА), Сух провел крупнейшее исследование анатомии SCIA. 12 Из 284 SCIA у 142 пациентов, большинство возникло из бедренной артерии (83,5%), в то время как некоторые из них возникли из поверхностной бедренной артерии (8,5%) или глубокой огибающей бедренной артерии (7%) и только у некоторых (1%) берет начало от боковой огибающей бедренной артерии. Остается непонятным и происхождение SIEA. В 38 рассечениях происхождение отдельной SIEA возникло непосредственно из общей бедренной артерии (CFA), общего ствола с SCIA, общего ствола с половой артерией и поверхностной бедренной артерии в 22 (57.9%), семь (18,4%), два (5,3%) и пять (13,2%) из 38 вскрытий соответственно. В оставшихся двух случаях SIEA происходила из внешней подвздошной артерии или боковой огибающей бедренной ветви глубокой бедренной артерии. 13

Что касается SIEA, SCIA описывалась как имеющая общее происхождение в 48% случаев, как большая SCIA без SIEA в 35% случаев и как SCIA, так и SIEA с отдельным происхождением в 17% случаев. случаев. 11

В некоторых случаях паховые перфораторы могут поставляться системой SIEA, а не системой SCIA. 14–16 Анатомические вариации, обнаруженные во время этого систематического обзора, не могли быть лучше объяснены исследованием Паном ангиосом в бедре и ягодицах, которое обнаружило, что происхождение исходных артерий и их ветвей может значительно варьироваться, в то время как площадь Кожа, подаваемая каждым кожным перфоратором, была относительно постоянной. 17 Следовательно, термин «лоскут пахового перфоратора» более уместен, чем «лоскут SCIP».

На рис. 2 показаны два варианта лоскута пахового перфоратора, когда он базируется либо на медиальном, либо на боковом перфораторе.В большинстве случаев медиальный перфоратор паха возникает примерно на 1,5 см дистальнее начала SCIA от бедренной артерии. В исследовании Су он возник из-за SCIA у 134 из 142 (94,4%) пациентов, SIEA у пяти (3,5%) пациентов, поверхностной бедренной артерии у двух (1,4%) и поверхностной половой артерии у одного (0,7%). . 18 Затем он проникает в глубокую и поверхностную фасцию сразу после ответвления от SCIA. 18,19 Латеральный перфоратор следует по мышечно-кожному курсу надолатерально под глубокой фасцией, параллельно паховой связке.Затем он прокалывает портняжную мышцу медиально и перфорирует глубокую фасцию на ее латеральной границе. 1,19–21

Рис. 2. Иллюстрация, демонстрирующая различия в захвате лоскута пахового перфоратора. Левая половина лоскута основана на медиальном перфораторе, а правая половина — на боковом перфораторе. Обратите внимание на более сильное глубокое фасциальное нарушение и внутримышечное рассечение латерального перфоратора. Кроме того, латеральный кожный нерв бедра проходит в непосредственной близости и должен быть сохранен.Иллюстрация сделана Кей Лирио, медицинским графическим дизайнером, отдел медицинской иллюстрации, Госпиталь Фионы Стэнли, Мердок, Западная Австралия.

Таблица 1 суммирует разнообразие в литературе относительно описания расположения на поверхности медиального или латерального перфоратора в паховой области. 1,10,14,15,22–25 Поэтому может быть сложно предложить точные анатомические ориентиры для перфораторов. Однако остается неизменным то, что латеральный перфоратор находится непосредственно над портняжной мышцей в паховой области, в то время как медиальный перфоратор находится в непосредственной близости от паховой связки и медиальнее портняжной мышцы.Это подчеркивает ценность CTA, поскольку помогает маркировать перфоратор перед операцией с помощью допплеровского зонда.

Таблица 1: Различные исследования, описывающие анатомическое расположение медиального и латерального перфоратора в паховой области
Расположение пахового перфоратора
Исследование Средний Боковой
1 Лосось, 1936 г. 22 Медиальный край портняжной мышцы
2 Косима, 2004 1 3 см медиально по ASIS
3 Синна, 2010 г. 23 Через портняжную мышцу
4 Iida, 2014 10 1 см медиально по ASIS
5 млн., 2016 24 На 2–3 см медиальнее ASIS 1.На 5–2 см уступает ASIS
6 Ёсимацу, 2016 15 Медиальный край портняжной мышцы
7 Фэн, 2017 14 Середина паховой связки На 2–3 см медиальнее ASIS
8 Ли, 2017 г. 25 На 2–4 см ниже паховой связки, на 2–5 см латеральнее бедренных сосудов

ASIS = передняя верхняя подвздошная ость.

Анатомия и исходы пахового лоскута перфоратора

Всего 584 лоскута из 16 исследований были включены в этот систематический анатомический обзор лоскутов SCIP (, таблица 2, ). 14,15,19,23–32,33–35 Из них 579 (99,1%) были основаны на SCIA, а пять — на SIEA (0,9%). Диаметр артерий составлял от 0,3 мм до 1,8 мм, размер лоскута от 2 см до 224 см 2 и толщина лоскута от 3 мм до 23 мм. Длина ножки медиального перфорационного лоскута составляла от 20 до 90 мм.Для боковых перфорационных лоскутов диапазон длины ножки составлял от 26 мм до 100 мм (где 100 мм было достигнуто на основе обратного потока через поперечную ветвь боковой ветви SCIA). 14

В нескольких исследованиях описывается увеличение длины ножки за счет рассечения латерального перфоратора. Однако результаты, представленные в Табл. 2 , не согласуются с этим: Jin сообщил о длине ножки 69 мм (диапазон 48–90 мм) для медиального перфорационного лоскута при рассечении до начала SCIA. 34 Напротив, Feng сообщил о средней длине лоскутов бокового перфоратора 59 мм (диапазон 26–100 мм), которые были лигированы в исходной точке SCIA. 14 Фактически, строение пациента и вариабельность анатомии паховой артерии могут быть определяющими факторами для определения абсолютной длины ножки.

Таблица 2: Исследования с различными размерами лоскута и ножки пахового перфоратора и различиями при использовании медиального или латерального перфоратора
Перфоратор SCIA Длина ножки Диаметр артерии Размер клапана Толщина створки
No. Исследование Закрылки, n Средний Боковое Прочие Среднее (размах), мм Среднее (размах), мм Среднее (размах), мм Среднее (размах), мм Перевязка проксимальной ножки
1 Сюй, 2007 19 12 100 1 — (-) 0.5–2 (-) Источник SCIA
2 Синна, 2010 г. 23 20 20 48 (30–80) 0,85 (0,7–1) 162 (75–375) — (-) Источник SCIA
3 Песня 2012 26 10 10 45 (-) 0,7 (-) 105 (-) 5 (-) Не указано
4 Hong, 2013 27 79 53 26 50 (25–70) 0.7 (0,4–1,2) 75,7 (17,5–175) 0,5 (0,3–1,2) Глубокая фасция
5 Зеленый, 2013 28 4 4 10 20 (-) Источник SCIA
6 Iida, 2014 29 12 71 (60–90) — (-) 80.6 (8–144) — (-) Филиал происхождения
7 Гох, 2014 30 210 193 17 50 (25–70) 0,7 (0,4–1,2) 86,3 (-) 0,5 (0,3–1,2) Не указано
8 Ёсимацу, 2015 31 1 1 120 (-) 0.8 (-) — (-) — (-) Обратный артериальный кровоток по поперечной ветви глубокой ветви
9 Джин, 2015 32 6 6 69 (48–90) 0,6 (0,5–0,7) — (-) — (-) Источник SCIA
10 Ким, 2015 33 55 41 11 45 (25–55) 0.7 (0,5–1) 75 (24–140) 0,3–0,8 (0,5) Не указано
11 млн., 2016 24 9 9 87 (65–90) 0,8 (0,5–1,2) 40,6 (35–45) — (-) Источник SCIA
12 He, 2016 34 15 79 (-) 0.7 (-) 83 1,2 (0,7–1,5) Источник SCIA
13 Ёсимацу, 2016 15 27 24 7 60 (20–100) 1 (0,5–2,0) 59 (2–224) — (-) Не указано
14 Нарушима, 2016 35 6 5 45 (20–70) 0.7 (0,7–0,8) 49,5 (16–84) 0,2 (0,2) Не указано
1 SIEA — (-) 1 (-) 20 (-) 0,25 (-)
15 Фэн, 2017 14 80 51 43 (26–62) 0,2 — (-) 0,7 (0,5–1,2) Начало ТСМА (длина до 10 см с обратным артериальным кровотоком по глубокой ветви в одном случае)
25 59 (26–100) 0.3 — (-) 1,5 (0,8–2,3)
4 SIEA — (-) — (-) — (-) — (-)
16 Ли, 2017 г. 27 41 41 45 (45–70) 0,84 (0,4–1,8) 16,2 (5–31,5) — (1,5–4) Филиал происхождения

Все, кроме двух из 16 исследований, сообщили об исходах лоскута. 23,35 Из 554 лоскутов 520 имели полную выживаемость лоскута (93,3%), 20 имели частичный некроз (3,6%) и 14 были полной потерей (2,5%). Заболеваемость донорским участком была зарегистрирована в двух исследованиях с тремя случаями осложнений (0,5%). Goh и его коллеги выполнили 210 лоскутов и сообщили по одному случаю каждой серомы и лимфореи, связанной с донорским участком, 30 , в то время как Ли и его коллеги выполнили 41 лоскут и сообщили об одном случае послеоперационной серомы донорского участка. 25

Лоскутный венозный анастомоз

Таблица 3 отображает семь исследований с описанием их венозных анастомозов для лоскутов пахового перфоратора на основе SCIA. 14,23,24,30,31,33,35 По сравнению с артериальной анатомией, анатомическое описание венозной системы лоскута SCIP остается относительно небольшим. Из 407 лоскутов 132 (32,4%) комитантных вен (VC) и 251 (61,7%) поверхностных огибающих подвздошных вен (SCIV) были использованы для венозного анастомоза. Goh пришел к выводу, что в серии из 210 лоскутов SCIP результаты лоскутного анастомоза одного (144) и двойного венозного анастомоза (66) не различались (эффективность лоскута 4,5% и 4,9% соответственно). 30

Таблица 3: Резюме исследований венозного анастомоза либо с комитантными венами на ножке (ВК), либо с поверхностной огибающей подвздошной вены (SCIV)
Медиальный перфораторный анастомоз ВК Боковой перфораторный анастомоз ВК Анастомоз SCIV
No. Исследование Закрылки, n Анастомоз к ВК, n n Диаметр средний (диапазон), мм n Диаметр средний (диапазон), мм n Диаметр средний (диапазон), мм
1 Синна, 2010 г. 23 20 20 0 0.73 0,73 (0,6–1,0) 0
2 Гох, 2014 30 210 90 120
3 Фэн 2015 14 80 7 73
4 млн., 2015 24 9 9 9 1.1 (0,8–1,4) 0 0
5 Ким, 2015 33 55 0 55 > 1,2
6 Ёсимацу, 2016 15 27 0,9 (0,3–1,5) 0,5 (0.4–1.2) 2,0 (1,0–3,0)
7 Нарушима, 2016 35 6 6 5 1 (0,5–1,5) 0 3 2,2 (2,0–2,5)

Предоперационная визуализация

Как обсуждалось выше, вариабельность хода исходных артерий (SCIA / SIEA) и паховых перфораторов оправдывает предоперационную КТА. Это облегчает рассечение лоскута и может помочь в предоперационной маркировке ультразвуковой допплерографии.CTA (дополненный несколькими рядами детекторов) обеспечивает полезное трехмерное отображение SCIA и калибра сосуда. Он определяет направление и схему ветвления SCIA, что важно для конструкции лоскута, сокращая время сбора урожая и повышая безопасность лоскута. 34 Систематический обзор предоперационной визуализации перфорационного лоскута показал, что КТА является золотым стандартом с точки зрения точности, воспроизводимости и меньшей вариабельности между операторами. 36 С помощью КТА это сводит на нет непредсказуемость доминирующего перфоратора лоскута и необходимость изменения конструкции лоскута на основании интраоперационных результатов.Однако отслеживание перфораторов становится сложной задачей, если подкожный жировой слой очень тонкий или при наличии скопления гематом. 12,37 У пациентов с ожирением, у которых невозможно точно определить анатомические ориентиры, КТА может использоваться для рентгенологического определения точек, где перфораторы проникают в поверхностные и глубокие фасции. Это важно в таких случаях, так как избыток жировой ткани может затруднить рассечение перфоратора. Была описана техника, использующая пуповину в качестве ориентира для обозначения критических точек, в которых перфоратор проникает в обе фасции в CTA. 38

Допплеровский зонд — это быстрый, неинвазивный и портативный предоперационный инструмент, который по-прежнему имеет решающее значение для маркировки поверхности интересующих перфораторов и может быстро управляться с помощью CTA. Дуплексный ультразвук по-прежнему уступает КТА в трехмерном картировании и зависит от оператора. Тем не менее, он предоставляет информацию о калибре сосуда и скорости потока, хотя он может стать менее полезным при диаметре сосуда менее 0,5 мм. 39 Было показано, что он способен обнаруживать гипоплазию в сети SCIA / SIEA и, следовательно, может быть полезным при обнаружении исходной артерии пахового перфоратора, особенно когда КТА не может сделать это у пациентов с недостаточным количеством подкожного жира.

Хирургическое вскрытие

Ограничение короткой ножки в оригинальном описании лоскута SCIP в Koshima можно преодолеть, включив всю длину SCIA. Это имеет двойной эффект: увеличение диаметра сосуда и длины ножки. 28 Существует также возможность удлинения ножки за счет обратного артериального потока от дистального глубокого конца боковой ветви SCIA и выбора медиального перфоратора в паху (если анатомически обеспечивается поверхностной ветвью). 14,31

Инферолатеральное рассечение лоскута SCIP остается популярным подходом у хирургов-правшей из-за расположения пациента, а также помогает легко идентифицировать фасцию Скарпы над передней верхней подвздошной остью (ASIS) из-за рыхлой подкожной ареолярной соединительной ткани. Однако начинающие хирурги могут пропустить медиальный перфоратор (ход фасции над Скарпа) после иссечения латерального перфоратора (ход фасции под Скарпа), и надомедиальный доступ будет более безопасным.Это становится еще более сложной задачей для худых пациентов с тонкими толстыми слоями. Как правило, лоскуты поднимаются в надфасциальной плоскости, чтобы избежать необходимости удаления лоскута. Эту плоскость можно определить по разнице в размерах жировых долек, поскольку они меньше на поверхности и больше в более глубокой плоскости. 40,41

Более ранние анатомические исследования SCIP показали, что медиальная ветвь SCIA временами была гипопластичной или отсутствовала. 1,19 Однако исследование Су продемонстрировало его повсеместное распространение в системе SCIA на CTA. 12 Обнаружение гипоплазии ветви во время операции может частично быть связано с вазоспазмом, возникающим во время хирургической диссекции. Кроме того, как упоминалось выше, глубокий и латеральный доступ к расслоению лоскута может не идентифицировать курс сосуда из-за его медиального и надскарпового фасций. Кроме того, доступ с медиальной диссекцией может сохранить латеральный перфоратор, если потребуется экстренная помощь, если медиальный перфоратор поврежден ятрогенным путем. 15 Таким образом, пока нет долгосрочных данных, которые рекомендовали бы один подход по сравнению с другим. Поэтому, принимая во внимание ключевые преимущества каждого подхода, удобство микрохирурга в использовании любой из этих методик должно иметь приоритет. Подробная видео-иллюстрация была включена в предыдущий документ. 30

В случае латерального перфоратора в паху следует обратить внимание на латеральный кожный нерв бедра, который пересекает ветвь спереди после того, как сосуд проходит по латеральному краю портняжной мышцы. 11

Оценка риска лимфедемы

Риск ятрогенного лимфатического отека нижних конечностей трудно определить количественно из-за небольшого количества зарегистрированных случаев. Это также затруднено возможным существованием генетической предрасположенности к вторичной лимфедеме. 42 Vignes и его коллеги сообщили о двух пациентах (из 26), страдающих ятрогенным отеком нижних конечностей после удаления паховых лимфатических узлов. 43 Однако не было предоставлено никакой информации о том, какая группа и сколько лимфатических узлов были взяты.В отчете о клиническом случае ипсилатеральный лимфатический отек ног рассматривался как осложнение при заборе лоскута лимфатического узла с помощью SCIP на медиальной ветви. 44

Сторожевые лимфатические узлы в поверхностном паху в основном расположены в подкожно-бедренном переходе и нижнемедиальном квадранте (78%). 45 Исследование, в котором оценивались изменения лимфатической функции донорского участка после извлечения лимфатических узлов в паху, рекомендовало избегать лимфатических узлов и лимфатических сосудов, расположенных под паховой связкой и медиальнее бедренной артерии, и что следует избегать ненужных хирургических травм в этой области . 46 В другом исследовании, в попытке сохранить поверхностные паховые узлы, были взяты лимфатические сосуды брюшной полости для химерного лоскута SCIP. 7 Также было высказано предположение, что предоперационная лимфография с индоцианиновым зеленым (ICG) может быть использована для выявления доминантных лимфатических узлов, которые следует сохранить во время переноса лимфатических узлов. 47

Ограничения

Существовали ограничения анатомического обзора лоскута SCIP. В некоторых случаях информация, которая была недоступна, включала, был ли лоскут основан на медиальном или латеральном перфораторе, и было ли расслоение ножки до источника SCIA или только до начала ветви.В идеале должен быть проведен формальный статистический анализ, сравнивающий показатели успешности применения лоскута перфоратора медиальной и латеральной паховой области, но для этого в соответствующих исследованиях не было достаточной детализации. Кроме того, неоднородность дизайна и вариабельность лоскута, а также небольшое количество исследований препятствовали проведению какого-либо значимого качественного анализа. Также не хватало описания и результатов венозного анастомоза, которые могли бы быть полезны для оценки послеоперационного застоя лоскута. Долгосрочные результаты использования лоскута SCIP в различных реконструктивных областях еще предстоит установить.

Обзор литературы по паховому перфоратору

Основываясь на результатах этого систематического обзора, мы разработали пошаговое резюме ( Рисунок 3 ) рассечения лоскута пахового перфоратора.

Рис. 3. Пошаговый подход к безопасному извлечению лоскута пахового перфоратора

Явные преимущества свободного пахового лоскута перфоратора включают его тонкость и скрытый рубец донорского участка. Однако остаются опасения относительно короткой длины ножки и вариабельности анатомии перфоратора.Этот количественный обзор предоставляет алгоритм, который может обеспечить более безопасный забор лоскута, предоставляя стратегические предоперационные шаги для устранения недостатков потенциально полезного лоскута.

Раскрытие

У авторов нет финансовых или коммерческих конфликтов интересов, о которых следует раскрывать.

Благодарности

Благодарю Кэй Лирио, дизайнера медицинской графики, отдела медицинских иллюстраций, Госпиталь Фионы Стэнли, Мердок, Западная Австралия, за рисунок 2.

  1. Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T., Takahashi Y, Urushibara K, Inagawa K, Hamasaki T, Moriguchi T.Перфораторный лоскут поверхностной огибающей подвздошной артерии для реконструкции дефектов конечностей. Plast Reconstr Surg. 2004; 113 (1): 233–40. https://doi.org/10.1097/01.PRS.0000095948.03605.20
  2. Й Ли, К. Хван. Толщина кожи взрослых корейцев. Surg Radiol Anat. 2002; 24 (3–4): 183–89. https://doi.org/10.1007/s00276-002-0034-5
  3. Ямамото Т., Сайто Т., Ишиура Р., Иида Т. Четырехкомпонентный лоскут перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии (SCIP): химерный лоскут SCIP для сложной реконструкции голеностопного сустава открытого искусственного сустава после тотального артропластики голеностопного сустава. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2016; 69 (9): 1260–265. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016.06.010
  4. Pan Z, Jiang P, Xue S, Liu X, Zhao Y, Li H. Свободный васкуляризированный кожно-костный лоскут на основе поверхностного переноса огибающих подвздошных сосудов для реконструкции дефектов конечностей. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2013; 66 (5): e152–54. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2013.01.017
  5. Iida T, Narushima M, Yoshimatsu H, Yamamoto T., Araki J, Koshima I. Свободно васкуляризированный лоскут подвздошной кости на основе поверхностных огибающих подвздошных перфораторов для реконструкции головы и шеи. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2013; 66 (11): 1596–599. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2013.03.031
  6. Кашива К., Кобаяши С., Насу В., Курода Т., Хигучи Х. Реконструкция лицевого нерва с использованием трансплантата латерального кожного нерва бедренной кости с васкуляризацией на основе системы поверхностной огибающей подвздошной артерии: применение нижнебокового расширения пахового лоскута. J Reconstr Microsurg. 2010; 26 (09): 577–82. https://doi.org/10.1055/s-0030-1263288
  7. Mihara M, Tange S, Hara H, Han Peng Z, Haragi M, Muarai N.Модифицированная трансплантация лоскута лимфатических сосудов для лечения рефрактерной лимфедемы: отчет о клиническом случае. Microsurg. 2016; 36 (8): 695–99. https://doi.org/10.1002/micr.22402
  8. Акита С., Мицукава Н., Кубота Ю., Сакакибара М., Нагашима Т., Сато К. Отсроченная частичная реконструкция груди и перенос васкуляризированных лимфатических узлов с помощью поверхностного огибающего перфорационного лоскута подвздошной артерии. Plast Reconstr Surg. 2016; 137 (2): 490e – 91e. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000002112
  9. Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T., Itoh S.Последовательная васкуляризация трансплантата подвздошной кости и перфораторный лоскут поверхностной огибающей подвздошной артерии с единым сосудом-источником для установленных дефектов нижней челюсти. Plast Reconstr Surg. 2004; 113 (1): 101–06. https://doi.org/10.1097/01.PRS.00000.89401.DE
  10. Иида Т. Поверхностный лоскут с огибающей подвздошной перфорации (SCIP): варианты лоскута SCIP и их клиническое применение. J Reconstr Microsurg. 2014; 30 (07): 505–08. https://doi.org/10.1055/s-0034-1370360
  11. Strauch B, Yu H-L. Атлас микрососудистой хирургии. 2-е изд. Тиме; 2006. [цитировано 27 мая 2017 г.] Доступно по адресу: http://www.thieme.com/books-main/plastic-surgery/product/631-atlas-of-microvascular-surgery
  12. Suh HSP, Jeong HH, Choi DH, Hong JPJP. Изучение медиального поверхностного перфоратора лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии с помощью компьютерной томографической ангиографии и хирургической анатомии у 142 пациентов. Plast Reconstr Surg. 2017; 139 (3): 738–48. https://doi.org/10.1097 / PRS.0000000000003147
  13. Fathi M, Hatamipour E, Fathi HR, Abbasi A. Анатомия поверхностного лоскута нижней надчревной артерии. Бюстгальтеры Acta Cir. 2008; 23 (5): 429–34. https://doi.org/10.1590/S0102-86502008000500007
  14. Фэн С., Си В., Чжан З., Тремп М., Шефер Д. Д., Садиг П.Л., Чжан В., Чжан Ю. Переоценка хирургического планирования лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2017; 70 (4): 469–77. https: // doi.org / 10.1016 / j.bjps.2016.11.025
  15. Yoshimatsu H, Yamamoto T., Hayashi A, Iida T. Поднятый проксимально-дистально поверхностный перфораторный лоскут огибающей подвздошной артерии, обеспечивающий гибридную реконструкцию. Plast Reconstr Surg. 2016; 138 (4): 910–22. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000002607
  16. Харии К., Омори К., Тории С., Мураками Ф., Касаи Ю. Свободные кожные лоскуты в паху. Br J Plast Surg. 1975. 28 (4): 225–37. https://doi.org/10.1016/0007-1226(75)

    -3

  17. Пан WR, Тейлор Джи.Ангиосомы бедра и ягодиц. Plast Reconstr Surg. 2009; 123 (1): 236–49. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181934873
  18. Suh HS, Jeong HH, Hong JP. Изучение медиального поверхностного перфоратора лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии с использованием КТ-ангиографии и хирургической анатомии у 142 пациентов. Plast Reconstr Surg. 2017; 139 (3): 738–748. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003147
  19. Hsu WM, Chao WN, Yang C, Fang CL, Huang KF, Lin YS, Lee TH.Эволюция свободного пахового лоскута: перфораторный лоскут поверхностной огибающей подвздошной артерии. Plast Reconstr Surg. 2007; 119 (5): 1491–498. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000256057.42415.73
  20. He Y, Tian Z, Ma C, Zhang C. Поверхностный лоскут перфоратора огибающей подвздошной артерии: идентификация перфоратора с помощью компьютерной томографической ангиографии и реконструкция сложного дефекта нижней губы. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015; 44 (4): 419–23. https://doi.org/10.1016/j.ijom.2014.11.001
  21. Джентилески С., Сервилло М., Де Бонис Ф., Альбанезе Р., Пино В., Мангиаларди М.Л., Валенте I, Гарганезе Г., Скамбия Г., Салгарелло М., Кина А. Радиоанатомическое исследование ножки поверхностного огибающего лоскута перфоратора подвздошной кости. J Reconstr Microsurg. 2019; 35 (9): 669–76. https://doi.org/10.1055/s-0039-1693144
  22. Salmon M. Artères de la peau. Париж: Массон, 1936.
  23. Синна Р., Хаджи Х., Кассемьяр К., Периньон Д., Бенхайм Т., Хавет Э.Анатомические основы перфорационного лоскута на основе глубокой ветви поверхностной огибающей подвздошной артерии (лоскут SCIP): исследование на трупе. Эпластика. 2010; 10: e11
  24. Ma C, Tian Z, Kalfarentzos E, Zhang Y, Zhang Z, Lam D, Zhang C, He Y. Лоскут перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии для реконструкции языка. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016; 121 (4): 373–80. https://doi.org/10.1016/j.oooo.2015.10.034
  25. Ли К-Т, Пак Б., Ким И-Дж, Ким Дж.-Х, Чан К-Т, Чой С.-Х, Ли Ди-Й, Мун Г.-Х.Сверхтонкий лоскут SCIP для реконструкции подногтевой меланомы. Plast Reconstr Surg. 2017; 140 (6): 1278–289. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003881
  26. Сонг Дж., Бен-Нахи М., Хонг Дж. Реконструкция нижней конечности с использованием лоскутов без перфоратора свободным доступом у педиатрических пациентов. J Reconstr Microsurg. 2012; 28 (09): 589–94. https://doi.org/10.1055/s-0032-1315785
  27. Hong JP, Sun SH, Ben-Nakhi M. Модифицированный лоскут перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии и метод супермикрохирургии для реконструкции нижней конечности. Ann Plast Surg. 2013; 71 (4): 380–83. https://doi.org/10.1097/SAP.0b013e3182503ac5
  28. Грин Р., Рахман К.М.А., Оуэн С., Палери В., Адамс Дж., Ахмед О.А., Рагбир М. Лоскут перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии при интраоральной реконструкции. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2013; 66 (12): 1683–687. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2013.07.011
  29. Iida T, Mihara M, Yoshimatsu H, Narushima M, Koshima I. Универсальность перфорационного лоскута поверхностной огибающей подвздошной артерии при реконструкции головы и шеи. Ann Plast Surg. 2014; 72 (3): 332–36. https://doi.org/10.1097/SAP.0b013e318260a3ad
  30. Goh TLH, Park SW, Cho JY, Choi JW, Hong JP. Поиск идеального лоскута тонкой кожи. Plast Reconstr Surg. 2015; 135 (2): 592–601. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000000951
  31. Йошимацу Х., Ямамото Т., Иида Т. Техника удлинения ножки лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2015; 68 (3): e61–62. https: // doi.org / 10.1016 / j.bjps.2014.11.018
  32. Jin S, He Y, Tian Z, Feng S, Zhang Y. Лоскут перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии с помощью цветного допплеровского картирования для реконструкции щечной области. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015; 119 (2): 170–76. https://doi.org/10.1016/j.oooo.2014.10.024
  33. Ким Дж., Ким К., Юн С. Реконструкция дистальных дефектов конечностей умеренного размера с использованием поверхностного перфорационного лоскута огибающей подвздошной артерии. J Reconstr Microsurg. 2015; 31 (9): 631–35. https://doi.org/10.1055/s-0035-1558959
  34. He Y, Jin S, Tian Z, Fang Z, Ma C, Tao X, Zhang Y, Qiu W., Zhang Z, Zhang C. Визуализация, анатомия и клиническое применение лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии при реконструкции челюстно-лицевой области. J Cranio-Maxillofac Surg. 2016; 44 (3): 242–48. https://doi.org/10.1016/j.jcms.2015.12.002
  35. Нарушима М., Иида Т., Кадзи Н., Ямамото Т., Ёсимацу Х., Хара Х., Кикучи К., Араки Дж., Ямасита С., Косима И.Поверхностная огибающая подвздошная артерия супертонкий лоскут на основе перфоратора из чистой кожи для реконструкции кисти и пальца. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2016; 69 (6): 827–34. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016.03.005
  36. Пратт Г.Ф., Розен В.М., Чабб Д., Эштон М.В., Алонсо-Бургос А., Уитакер И.С. Предоперационная визуализация перфорационных лоскутов в реконструктивной хирургии. Ann Plast Surg. 2012; 69 (1): 3–9. https://doi.org/10.1097/SPA.0b013e318222b7b7
  37. Hong JP. Использование супермикрохирургии при реконструкции нижних конечностей: следующий шаг в эволюции. Plast Reconstr Surg. 2009; 123 (1): 230–35. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181904dc4
  38. Перейра Н., Парада Л., Куфеке М., Тронкосо Э., Роа Р. Новый метод планирования для легкого извлечения лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии. J Reconstr Microsurg. 2020; 36 (3): 165–70. https://doi.org/10.1055/s-0039-1698444
  39. Su W, Lu L, Lazzeri D, Zhang YX, Wang D, Innocenti M, Qian Y, Agostini T, Levin LS, Messmer C. Ультразвук с контрастным усилением в сочетании с трехмерной реконструкцией в предоперационном планировании перфорационного лоскута. Plast Reconstr Surg. 2013; 131 (1): 80–93. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3182729e9e
  40. Hong J, Choi D, Suh H, Mukarramah DA, Tashti T., Lee K, Yoon C. Новая плоскость возвышения: поверхностная фасциальная плоскость для подъема лоскута перфоратора. J Reconstr Microsurg. 2014; 30 (07): 491–96. https://doi.org/10.1055/s-0034-1369807
  41. Бернер Дж. Э., Никкх Д., Чжао Дж., Проусская Е., Тео ТК. Универсальность лоскута перфоратора поверхностной огибающей подвздошной артерии: 16-летний опыт одного хирурга в области реконструкции конечностей и систематический обзор. J Reconstr Microsurg. 2020; 36 (2): 93–103. https://doi.org/10.1055/s-0039-1695051
  42. Ньюман Б., Лосе Ф, Кедда М.А., Франсуа М., Фергюсон К., Янда М., Йейтс П., Спердл А.Б., Хейс С.К. Возможная генетическая предрасположенность к лимфедему после рака груди. Lymphat Res Biol. 2012; 10 (1): 2–13. https://doi.org/10.1089/lrb.2011.0024
  43. Виньес С., Бланшар М., Яннуцос А., Арро М. Осложнения аутотрансплантации лимфатических узлов при лимфатическом отеке конечностей. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013; 45 (5): 516–20. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2012.11.026
  44. Sun W, Fang J, Yong Q, Li S, Xie Q, Yin J, Cui L. Подкожное построение инженерной жировой ткани с жировой долькой структурой с использованием инъекционных микросфер полибензил-1-глутамата, нагруженных стеблем, полученным из жировой ткани клетки. PLoS One. 2015; 10 (8): e0135611. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0135611
  45. van der Ploeg IMC, Kroon BBR, Valdés Olmos RA, Nieweg OE. Оценка характера лимфатического дренажа в пах и последствия для степени расслоения паха у пациентов с меланомой. Ann Surg Oncol. 2009; 16 (11): 2994–999. https://doi.org/10.1245/s10434-009-0650-y
  46. Виитанен Т.П., Мяки М.Т., Сеппянен депутат, Суоминен Э.А., Сааристо AM. Лимфатическая функция донорской области после переноса микрососудистых лимфатических узлов. Plast Reconstr Surg. 2012; 130 (6): 1246–253. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e31826d1682
  47. Mihara M, Iida T, Hara H, Hayashi Y, Yamamoto T., Narushima M, Hayami S, Sawamoto N, Naito M, Koshima I. Аутологический перенос паховых лимфатических узлов для реконструкции «сторожевой лимфатической сети» после рака головы и шеи резекция и лимфодиссекция шейного лимфатического узла: клинический случай. Microsurg. 2012; 32 (2): 153–57. https://doi.org/10.1002/micr.20970

Лоскут перфоратора Profunda Artery (PAP) для реконструкции груди

2. Показания

Лоскут PAP подходит для женщин с недостаточным количеством брюшной ткани, предшествующей липосакцией брюшной полости или хирургическим вмешательством , неудачный TRAM / DIEP / SIEA, габитус тела грушевидной формы, или кто просто предпочитает неабдоминальный донорский сайт. Донорская область — это область на задней поверхности бедра, расположенная ниже ягодичной складки.Избыточный жир на задней поверхности бедра трудно устранить с помощью диеты и физических упражнений, и он проявляется у грушевидных женщин. Даже у очень худых женщин почти всегда есть «банановый валик» из лишней кожи и жировой ткани, расположенный на тыльной стороне бедра ниже ягодичной складки. Удаление поперечно-задней ткани бедра обеспечивает формирование контура и подтяжку области бедра, делает ягодицы более округлыми и красивыми и не приводит к обнажению седалищного нерва. Шрам обычно скрыт под купальным костюмом, а ткань очень мягкая и податливая.

При реконструкции груди лоскут PAP имеет коническую форму для создания естественной эстетической формы груди с достаточным объемом для большинства пациентов. Даже у пациентов с ИМТ <18 лоскут PAP можно успешно использовать для очень привлекательной реконструкции груди. Кожная лопатка PAP обычно имеет ширину 4-7 см и длину 26 см. Объемы колеблются от 150 до 900 граммов, но у среднего пациента объем составляет от 300 до 400 граммов. Поскольку мышцы не удаляются, послеоперационная боль и функциональные проблемы сводятся к минимуму.

3. Предоперационное планирование

После принятия решения о применении лоскута PAP, каждый из наших пациентов проходит перед операцией магнитно-резонансную (МР) или компьютерную томографию (КТ), чтобы определить размер перфоратора и интраоперационную ангиограмму. курс. МР или КТ ангиография таза и бедра с контрастированием проводится в положении лежа на спине. Предоперационная визуализация с помощью MRA или CTA позволяет определить внутримышечный курс перфораторов до подъема лоскута.[4-8] Это позволяет быстро и точно определить размер, местоположение и маршрут целевых перфораторов перед операцией. Используя среднюю линию и нижнюю ягодичную складку в качестве контрольных точек, можно определить самые большие и хорошо расположенные перфораторы с самой длинной сосудистой ножкой (рис. 2). В идеале мы выбираем медиальный перфоратор, ближайший к нижней ягодичной складке и сразу позади тонкой мышцы бедра, чтобы облегчить рассечение в положении лежа на спине / лягушачьей ноги. Трехмерная реконструкция МРА позволяет хирургу визуализировать размещение перфораторов до маркировки (рис. 3).

Рис. 3.

Реконструкция с помощью трехмерной магнитно-резонансной ангиографии (МРА) позволяет хирургу визуализировать размещение перфоратора до его маркировки. Лучший перфоратор будет выбран исходя из расположения и калибра.

После выбора перфораторов пациент маркируется за день до операции. На основе предоперационной визуализации ручной допплеровский зонд используется для идентификации и маркировки кожных перфораторов (рис. 4). Обычно существуют как медиальные, так и боковые перфораторы, но мы обычно отдаем предпочтение медиальным перфораторам, потому что их легче извлечь в положении лежа на спине.Медиальный перфоратор обычно входит кзади от тонкой мышцы бедра. В некоторых случаях использовался более задний и латеральный перфоратор. Верхняя отметка находится на ягодичной складке. Нижняя отметка находится менее чем на 6 см ниже верхней отметки. Лоскут имеет форму полумесяца, поэтому рубец не распространяется на видимую боковую или медиальную часть бедра за пределами ягодичной складки. Когда отметки нанесены, мы слушаем с помощью ручного допплера, чтобы определить артериальный сигнал.

Рис. 4.

После выбора перфораторов мы видим пациента за день до операции, чтобы нанести метки. На основании предоперационной визуализации ранее идентифицированные перфораторы переносятся на тело пациента. Ручной допплеровский зонд используется для подтверждения и маркировки кожных перфораторов за день до операции. Волнистые отметки указывают на дополнительный жир, который будет захвачен при снятии фаски.

4. Анатомия

Ткань задней части бедра граничит по горизонтали с подвздошно-большеберцовым трактом и приводящими мышцами, а по вертикали — ягодичной складкой и подколенной ямкой.Глубокая артерия бедра входит в задний отдел бедра и обычно выделяет три основных перфоратора. Первый перфоратор снабжает большую приводящую мышцу и тонкую мышцу, а второй и третий перфораторы снабжают полуперепончатую мышцу, двуглавую мышцу бедра и латеральную широкую мышцу бедра.

5. Хирургическая техника

В день операции каждый наш пациент получает 5000 единиц гепарина подкожно и внутривенно в периоперационном периоде. Операция проводится под общим наркозом.После проведения общей анестезии пациент готовится включить верхнюю часть бедра в поле зрения. Чулки с последовательным сжатием помещают и оборачивают стерильными полотенцами и простынями. Забор лоскута можно проводить в положении лежа на спине или животе. Положение лягушки на спине дает преимущество в сокращении времени операции из-за быстрого отделения от медиального доступа и отсутствия необходимости в перемещении. В положении лежа используется боковой доступ и сохраняется возможность преобразования в поперечный верхний лоскут тонкой мышцы живота, если не будут идентифицированы адекватные перфораторы.При использовании подхода лежа на спине нет специального спасательного лоскута, поэтому предоперационная визуализация имеет важное значение.

В предпочтительном положении лежа на спине ноги пациента находятся в положении лягушачьей ноги. С помощью скальпеля с 10 лезвиями делается разрез на кожном островке в форме полумесяца, расположенном на бедре до подкожного жира, а кожа и жир приподняты над мышцами внутренней части бедра. Когда необходимо вырезать самые боковые отметки, ногу помещают медиально, чтобы получить доступ к боковой / задней части бедра.Нога возвращается в положение лягушачьей лапы и выполняется снятие фаски снизу, чтобы захватить как можно больше жира. В положении лежа на спине фасция вводится поверх тонкой мышцы бедра, а сосудистая ножка определяется примерно на 3 см кзади от тонкой мышцы бедра. Выполняется тщательная диссекция, чтобы определить перфорирующую ветвь от глубокой артерии бедра, которая снабжает лоскут кровью. Оставаясь над фасцией до тех пор, пока не будет идентифицирован задний край тонкой мышцы бедра, фасцию рассекают и обнаруживают перфоратор относительно тонкой мышцы бедра.После того, как ключевой перфоратор идентифицирован, продолжается стандартная диссекция перфоратора для получения желаемой длины ножки и диаметра сосуда (Рисунок 5). Создавая адекватную экспозицию для перевязки крошечных ветвей, которые входят в мышцу, ножка удлиняется до тех пор, пока ее калибр не будет соответствовать внутренней артерии молочной железы. Полезно получить широкую экспозицию с помощью рыболовных крючков и ретракторов Gelpi, продвигая ретракторы Gelpi по мере продолжения диссекции. Затем сосуд следует обратно по направлению к основной глубокой артерии к ее материнскому сосуду (рис. 6).

Рис. 5.

Тщательное рассечение выполняется для выявления перфорирующей ветви от глубокой артерии бедра, которая снабжает лоскут кровью. Оставаясь над фасцией до тех пор, пока не будет идентифицирован задний край тонкой мышцы бедра, фасцию рассекают и обнаруживают перфоратор относительно тонкой мышцы бедра. После того, как ключевой перфоратор идентифицирован, продолжается стандартная диссекция перфоратора для получения желаемой длины ножки и диаметра сосуда.

Рисунок 6.

Полезно получить адекватную экспозицию с помощью ретракторов рыболовного крючка и ретракторов Gelpi, продвигая ретракторы Gelpi по мере продолжения рассечения. Затем сосуд возвращается к основной глубокой артерии к ее материнскому сосуду.

После препарирования ложа реципиента накладывается анастомоз. В грудной клетке подготавливают внутреннюю артерию и вену молочной железы, затем собирают лоскут, взвешивают и переносят на грудь. Попадая на грудную клетку, сосуды лоскута PAP анастомозируют с внутренними сосудами молочной железы с помощью микрохирургии.Глубокая перфорационная вена анастомозируется с внутренней веной молочной железы с помощью венозного соединителя размером от 2,0 до 3,0 мм. Далее обращаются к артерии. Используя нейлон 9-0, глубокая артерия анастомозирует с внутренней артерией молочной железы либо непрерывным, либо узловым швом. Если заслонка закопана, используется внутреннее устройство доплеровского мониторинга. Если используется кожный остров, внутренний доплеровский аппарат обычно не нужен. В любом случае лоскут подвергается дипителизации и вставляется.После восстановления кровотока лоскут приобретает конусообразную форму и форму, аналогичную лоскуту TUG для реконструкции груди (рис. 7).

Рис. 7.

После восстановления кровотока лоскут приобретает конусообразную форму и форму, аналогичную лоскуту TUG для реконструкции груди.

Донорский сайт многослойно закрыт над стоком. Для достижения первичного заживления и предотвращения последующего расхождения раны необходимо тщательно закрыть задний донорский участок бедра.Верхнюю часть разреза донорской области необходимо закрепить викрилом 2-0, чтобы сохранить ягодичную складку и предотвратить миграцию рубца на бедро. Послеоперационный вид реконструкции груди с помощью лоскута PAP создает приподнятую и коническую эстетически приятную форму груди (рис. 8). Донорский участок также обычно хорошо замаскирован (рис. 9).

Рис. 8.

Послеоперационный вид реконструкции груди с помощью клапана PAP создает приподнятую коническую форму груди эстетически приятной формы.

Рисунок 9.

Донорский участок также обычно хорошо скрывается.

6. Послеоперационный уход

Послеоперационный уход аналогичен лечению других перфорационных лоскутов, таких как лоскуты DIEP или GAP. В первый послеоперационный день катетер Фолея, манжета для измерения артериального давления, кислород и внутривенное введение жидкости прекращаются. Пациенты могут сесть на обычную диету. Боль обычно хорошо купируется пероральными препаратами. Хотя пациент может передвигаться или сидеть с минимальным дискомфортом, следует избегать физических упражнений в течение 6-8 недель.Пациенты обычно остаются в больнице 3-4 дня, чтобы контролировать приток крови к свободному лоскуту. После выписки пациент может ходить без затруднений, но некоторые сообщают о временной стесненности в задней части бедра. Другие потенциальные осложнения включают онемение задней части бедра, расхождение донорского участка, серому, гематому, возврат, выпадение лоскута и другие потенциальные осложнения микрососудистой хирургии.

7. Обсуждение

Большинство микрохирургов, выполняющих реконструкцию груди с использованием аутологичных тканей, выбирают брюшную полость в качестве первого выбора в донорской области.Мы согласны с этим выбором; мы также предпочитаем брюшную полость в качестве нашего основного донорского участка для реконструкции груди с использованием аутологичных тканей. Однако нашим вторым донорским участком для микрохирургической реконструкции груди является задняя часть бедра. Как и брюшная полость, донорский участок задней поверхности бедра не требует изменения положения во время операции. Пациент может оставаться в положении лежа на спине как для взятия лоскута, так и для вставки, что сводит к минимуму время анестезии для пациента. Наконец, пациенты сообщают о минимальной боли в донорском участке.Как ни странно, они, кажется, передвигаются и мобилизуются раньше, чем пациенты, которым проводится забор брюшного лоскута.

Преимущество клапана PAP — естественная форма с большим объемом в большинстве случаев. Шрам обычно хорошо скрывается в купальном костюме. Длина ножки обычно колеблется от 8 до 10 см и хорошо соответствует размеру внутренних сосудов молочной железы. К недостаткам можно отнести возможное нижнее расположение перфоратора, из-за чего рубец располагается ниже на бедре на более заметном месте.Это можно исправить при вторичной процедуре, чтобы поднять шрам так, чтобы он был замаскирован в ягодичной складке. У женщин с очень большой грудью донорского участка заднего бедра может быть недостаточно. В таких случаях дополнительные процедуры, используемые для получения объема, такие как пересадка жира или вращение лоскутов, также могут быть выполнены на втором этапе.

Развитие радиографической визуализации поддержало предоперационный дизайн и планирование лоскута. Возможность идентифицировать перфораторы до операции снизила уровень сложности для перфорационных лоскутов.Интраоперационное поднятие лоскута теперь более предсказуемо и просто, что ускоряет и упрощает диссекцию. Гипотетически более легкое рассечение перфорационного лоскута также должно привести к снижению частоты осложнений. Мы считаем, что лоскут PAP — это жизнеспособный метод реконструкции груди с использованием аутоткани, который может быть легче освоить, чем традиционные процедуры GAP. В заключение, мы рекомендуем лоскут PAP как простой и надежный подход к лоскуту перфоратора для микрохирургической реконструкции груди.

\ n

1. Введение

\ n

Признание мощного влияния культуры на деятельность организации неуклонно растет в течение нескольких десятилетий. Было опубликовано множество книг и исследовательских работ с использованием различных моделей и методов, в которых делается попытка оценить различные аспекты и силу этих измерений в организации. Похоже, что существует широкое согласие с определением Шейна организационной культуры как набора убеждений, ценностей и общих предположений, «изобретенных, обнаруженных или разработанных данной группой по мере того, как она учится справляться со своими проблемами внешней адаптации и внутренней интеграции, — что зарекомендовал себя достаточно хорошо, чтобы считаться… правильным способом восприятия, мысли и ощущения в отношении этих проблем.»([1], с.9). Хофстеде предположил, что организационная культура состоит из основных ценностей, которые часто не осознаются и редко обсуждаются [2]. Оба этих описания встречаются в литературе по организационной культуре и вместе дают легко узнаваемое и полезное описание организационной культуры. Многие исследователи и авторы продемонстрировали влияние культуры на результативность организации, используя как качественные, так и количественные методы.

\ n

Широко используемый термин «культура ест стратегию на завтрак» уже много лет обсуждается в различных формах в управленческом письме и мышлении, причем несколько версий приписывают Питеру Друкеру, Джеку Уэлчу и другим, но несмотря на широко распространенное признание Поскольку культура является мощной силой в определении успеха или неудачи организационных инициатив, руководители, по-видимому, не принимают позитивных мер в борьбе с культурными ингибиторами.Нольд и Хагельторн [3] обнаружили, что в контексте транснациональных слияний и поглощений 90% руководителей признают, что культура была ключевым фактором успеха или неудачи предприятия. Тем не менее, менее 10% предприняли конкретные действия по устранению культурных разногласий либо на этапе комплексной проверки, либо на этапе реализации проекта. Руководители исследовали финансовые и операционные вопросы и установили широкий спектр целей в отношении операций, финансовых показателей, качества и проникновения на рынок, но редко уделяли внимание культуре, в результате чего почти 80% международных слияний и поглощений терпели неудачу.Мы продолжаем спрашивать, «почему» руководители признают важность культуры, но при этом явно прячут голову в песок, когда дело доходит до актерского мастерства.

\ n

Мы считаем, что у такого явно нелогичного поведения есть много причин. Том Петерс в работах В поисках совершенства [4] и Стремление к совершенству [5] вновь обратил внимание на старую поговорку: «То, что можно измерить, делается». Бизнес-школы по всему миру усовершенствовали учебные программы, в которых особое внимание уделяется принятию решений на основе данных, обучая учащихся методам измерения производительности для достижения поставленных целей.Просто внимательно ознакомьтесь с критериями AACSB, которые подчеркивают количественные исследования и критерии аккредитации, которые фокусируются на исследованиях, исследованиях, дополнительных исследованиях. Учебные программы как для студентов, так и для выпускников сосредоточены на принятии решений на основе данных, что внушает студентам бессознательное и редко обсуждаемое убеждение, что руководители должны принимать решения на основе достоверных данных. Совместите эту академическую подготовку с огромным спросом заинтересованных сторон на количественное подтверждение результатов работы, чтобы заработать бонусы, продвижение по службе или признание, и руководители будут уклоняться от нематериальных активов, которые трудно измерить и еще труднее понять.Человеческая природа заключается в том, чтобы избегать того, чего вы не понимаете или не чувствуете себя комфортно, поэтому руководители избегают проблемы при отсутствии инструмента для количественной оценки нематериального.

\ n

Ежегодный «опрос сотрудников» — обычное мероприятие во многих компаниях, которое, по нашему мнению, подразумевает, что люди нуждаются в ремонте, а не в системах управления или руководстве. Ежегодный «опрос сотрудников» проводится для того, чтобы попытаться контролировать менеджеров и прикрыть топ-менеджерам недостающие коммуникации и нечеткие стратегии, которые всегда находятся в верхней части списка проблемных областей, выявленных сотрудниками.Диагностика должна быть нечастым инструментом обратной связи для развития организации, а не ежегодным мероприятием сомнительной ценности. Мы предлагаем методологию, которая поможет количественно оценить многие ключевые нематериальные аспекты организационной культуры наряду с другими невидимыми до сих пор измерениями, которые определяют производительность и способность организаций быть гибкими, быстро адаптироваться и изменяться в VUCA ( V olatile, U Определенный, C, комплексный и A mbiguous) мир, который характеризует бизнес-среду 21-го века.

\ n \ n

2. Организационная культура как часть динамической системы

\ n

Большинство популярных инструментов, используемых для оценки организационной культуры, используют модели, которые рассматривают организационную культуру как отдельное измерение. Многие предложенные модели, такие как «Структура конкурирующих ценностей» (CVF), популяризированная Кимом Кэмероном и Робертом Куинном, модель Денисона и многоуровневая структура Шейна, дополняются множеством других моделей [6, 7, 8]. Популярные инструменты, такие как опросник организационной культуры (OCI), инструмент оценки организационной культуры (OCAI), исследование культурных различий (CGS), опросник организационных убеждений (OBQ), опрос корпоративной культуры (CCS), опрос организационной культуры Денисона и Методология Great Place To Work Institute пытается дать представление о многих убеждениях и ценностях, которых придерживается группа людей, но в значительной степени игнорирует то, как культура взаимодействует с другими ключевыми элементами организации [8, 9].Мы предполагаем, что рассмотрение культуры как отдельного организационного атрибута является основным фактором, способствующим низкой успешности инициатив по изменению, которая оценивается в 20–30% [10].

\ n

Со времен Декарта «научный метод» был основан на основном предположении, что система может быть разбита на отдельные компоненты для анализа, а затем система может быть понята путем сложения всех различных подкомпонентов в линейную мода [11]. «Научный метод» по существу предполагает, что системы являются замкнутыми системами в том смысле, что компоненты системы и система в целом существуют изолированно и не подвержены влиянию внешних сил.Людвиг фон Берталанфи описал организации как динамические системы, в которых все части неразрывно связаны, причем каждая часть зависит и находится под влиянием других частей и внешней среды, подобно живому организму [12]. Вместо того, чтобы система была суммой частей, функции системы характеризуются сложным взаимодействием между всеми ее компонентами и внешними силами [13]. Общая теория систем предполагает, что компоненты системы и сама система открыты для окружающей среды. силы, которые формируют и влияют как на компоненты, так и на систему в целом.Альфред Кун [14] заметил, что внутри социальных систем, таких как организация, коммуникация или поток информации и знаний между различными компонентами системы и системой в целом обеспечивает энергию для системы. Решения, принимаемые всеми членами, которые влияют на систему или находятся под ее влиянием, представляют собой результаты, которые можно легко наблюдать. По словам Куна, «культура передается, усваиваются образцы… и общество [организация] в коллективе людей, имеющих общее тело и процесс культуры.»([14], с. 154). Согласно Куну, субкультуры можно интерпретировать только в том случае, если рассматривать их относительно всех других подкомпонентов системы, а культуру следует рассматривать как образец поведения внутри системы. Таким образом, изучение социальных взаимодействий, питающих систему, состоит из интерпретации «коммуникативных, усвоенных паттернов, общих для относительно больших групп [людей]» [стр. 157].

\ n

Что касается организационных систем, Валоник предположил, что здоровые организационные системы должны меняться с течением времени, чтобы оставаться здоровыми и продуктивными [11].Однако, поскольку организационные системы открыты, они чувствительны к изменениям в общей среде, а также к внутренним изменениям. Способность всех частей организационной системы предвидеть, ощущать и адаптироваться к изменениям окружающей среды является ключевым фактором успеха. Решения, основанные на потоке информации и знаний по всей системе, становятся наблюдаемыми результатами, с помощью которых можно оценить состояние системы (организации). Общая теория систем вынуждает ученых, руководителей и консультантов расширять сферу своих исследований, чтобы рассмотреть, как поток информации и получаемые в результате решения влияют на все подкомпоненты системы, систему в целом и общую среду [11].

\ n

Мы считаем, что организации следует рассматривать в целом и что эффективные инициативы по изменениям требуют сознательных действий и реакций на все части динамической системы. Мы считаем, что для того, чтобы снизить процент неудач на 70–80%, необходимо оценить «бессознательные и редко обсуждаемые» аспекты лидерства, систем и культуры, которые пронизывают все элементы организации. Руководителям необходимо получить представление о многих ранее невидимых аспектах этих ключевых компонентов каждой организации, чтобы сформировать целевые действия для решения этих невидимых проблем.Тогда возникает двоякий вопрос: каковы критические «бессознательные и редко обсуждаемые» измерения и можно ли их измерить »? После почти двух десятилетий наблюдений и исследований мы предполагаем, что ответ — ДА, !

\ n \ n

3. Модель треугольника производительности

\ n

Наша работа над моделью треугольника производительности (PTM) для организационного дизайна в неспокойном мире возникла в результате почти двадцатилетних наблюдений и исследований с участием более 200 организаций по всему миру [15, 16].PTM, показанный на рисунке 1, описывает динамическую систему культуры, лидерства и систем, которая поддерживается людьми, которые работают в среде, которая способствует здоровым отношениям, сотрудничеству и твердому чувству цели. Культура является основным компонентом динамической системы и не может быть эффективно изменена без признания и обращения к ключевым элементам ВСЕЙ системы [14, 11]. Крис Аргирис и Дональд Шон популяризировали концепцию «практических знаний» как знаний, необходимых для поддержки или формирования решения и принятия мер [17].Во время преподавания университетских курсов мы постоянно подчеркиваем необходимость действий и принятия решительных решений. Знания без результирующих действий бесполезны для организации, поэтому мы разработали и проверили диагностический инструмент для оценки силы множества параметров, управляющих системой PTM [18]. На протяжении десятилетий мы наблюдали бесчисленное количество организаций, в которых невидимые убеждения и общие предположения заражают большие сегменты организации, которые мешают обмену знаниями и процессу принятия решений, как вирус в человеческом теле.Эти вмешательства почти всегда неизвестны высшему руководству и подрывают или саботируют наиболее хорошо продуманный стратегический план или действие. В большинстве случаев руководителям было бы разумно устранять помехи и устранять вирусы ДО того, как потратить ценную энергию и ресурсы на инициативы по изменению с низкой вероятностью успеха. Мы утверждаем, что, обладая пониманием многих «бессознательных и редко обсуждаемых» убеждений, ценностей и общих предположений, присущих сотрудникам, руководители смогут предпринимать целенаправленные и эффективные действия для создания организаций, которые будут успешными в среде VUCA 21-го века. и резко увеличить вероятность успешного изменения инициативы.

\ n
Рис. 1.

Модель треугольника производительности.

\ n \ n

4. Качественные и количественные основы модели треугольника производительности

\ n

Концепция и полученные диагностические инструменты для треугольника производительности возникли и получили определение в течение почти 20 лет на основе наблюдений и данных, собранных из тематических исследований с участием более 200 организаций в различных отраслях по всему миру, а также результаты опросов, собранных в выборке из 50 организаций в период с 2006 по 2011 год.Уникальная возможность в 2014 году с большой выборкой позволила нам подвергнуть диагностический инструмент независимому статистическому анализу. Анализ качественной и количественной информации из этих многочисленных источников выявил повторяющиеся темы и взаимосвязи между конкретными аспектами организаций, которые превратились в модель треугольника эффективности, и установил статистическую достоверность и надежность нашего диагностического инструмента.

\ n \ n

4.1 Качественное происхождение

\ n

После тщательного анализа ответов руководителей высшего звена на тематические исследования более чем за 10 лет, представляющих более 100 фирм, несколько тенденций, повторяющиеся темы и высказанные опасения начали выделяться как важные.Были определены три основные группы тем, которые необходимы для успеха в динамичной и изменчивой деловой среде 21 века: лидерство, системы и культура.

\ n

Возникло несколько тем, связанных с лидерством. Стала очевидной необходимость в интенсивном, целенаправленном и быстром лидерстве и управленческом взаимодействии в ответ на все более быстро меняющуюся и сложную бизнес-среду. Это наблюдение совпало с тем фактом, что все большее количество сотрудников было нанято за их знания, а не за их физический вклад в работу.Тенденция к интеллектуальным работникам и экономике знаний документирована многими исследователями и авторами на протяжении десятилетий [19, 20, 21]. Отзывы руководителей высшего звена и лидеров показали, что это меняющееся демографическое положение потребовало другого стиля руководства, требующего большего вовлечения и взаимодействия с людьми на всех уровнях, как внутренних, так и внешних по отношению к их организациям. Создание и поддержание здоровой среды, которая позволяет работникам умственного труда максимально раскрыть свои уникальные и ценные способности, требовало сосредоточения внимания и постоянной энергии со стороны лидеров и менеджеров по всей организации.

\ n

Возникло несколько общих тем, связанных с системами командования и контроля в ответ на растущую организационную сложность и давление со стороны ужесточающегося государственного регулирования. Руководители бизнеса часто указывали, что традиционные системы командования и управления с традиционными инструментами и методами, которые были внедрены в промышленном 20 веке, становились все менее эффективными. Сложные организационные структуры 21-го века требовали различных способов поддержания адекватных данных и контроля поведения при одновременном предоставлении оперативным менеджерам достаточных полномочий и гибкости для принятия эффективных решений на месте.

\ n

Время также возникло как повторяющаяся тема, связанная с системами, в том смысле, что время — это дефицитный ресурс, который невозможно восстановить после его исчезновения. Повышение эффективности использования времени лидера или менеджера, а также сокращение времени, необходимого для передачи актуальной информации в руки нужных лиц, принимающих решения, когда и где это необходимо, вызывало растущую озабоченность. Отзывы руководителей неизменно указывали на обеспокоенность тем, что решения принимались на основе данных и информации, которые были неточными или не относились к вопросу, или что соответствующая информация была получена ПОСЛЕ принятия решения, которое могло привести к другому решению, если оно было доступно своевременно. .Любая из этих ситуаций привела к ошибочным или неоптимальным управленческим решениям. Темы, связанные со временем, связанные со скоростью, качеством и эффективностью потока информации и знаний, обеспечиваемого системами, были частыми и решительными.

\ n

Третьей важной темой, которая возникла за этот 10-летний период, было растущее осознание скрытого потенциала нематериальных человеческих факторов, которые формируют человеческое поведение и реакцию. Все чаще руководители предприятий выявляли потребность в общих убеждениях, ценностях и предположениях в коллективном сознании членов организации, которые формируют и определяют культуру организации.Все большее число руководителей определили нематериальные, «бессознательные и редко обсуждаемые» аспекты культуры как ключевой фактор для повышения производительности, инноваций и открытия новых источников прибыльности. Появились темы, связанные с организационной культурой как невидимой силой, соединяющей системы и лидерство, так что организационная культура явно была решающим фактором успеха. Успешные руководители должны обладать проницательностью, острым пониманием и признательностью за силу, которую оказывает организационная культура.

\ n

Объединение и визуализация этих трех центральных тем привело к появлению динамичной треугольной системы, состоящей из лидерства, систем и организационной культуры, которая основана на уникальных талантах и ​​навыках людей. Энергия для этой системы, ориентированной на людей, передается по всей системе людьми с общим чувством цели и здоровыми отношениями, которые обеспечивают эффективное сотрудничество. Превосходная производительность в VUCA 21st Century требует, чтобы организации использовали огромную энергию людей с общими ценностями, убеждениями и предположениями внутри организации для достижения успеха.Восприятие и мнения — это одно, но руководители бизнеса спрашивали, какую ценность теория или модель приносят организации, и спрашивали, основаны ли рекомендации, выработанные на основе PTM, фактами или мнениями. Чтобы ответить на этот важный вопрос, возникла необходимость подвергнуть возникающие темы статистическому анализу с использованием инструмента исследования для сбора данных для проверки значимости корреляции и соответствия PTM.

\ n \ n \ n

4.2 Количественный анализ: первый этап

\ n \ n
4.2.1 Выборка
\ n

В период с 2006 по 2011 годы были собраны ответы на опросы PTM, полученные от выборки из 50 организаций, для выявления взаимосвязей между повторяющимися темами, которые сформировали PTM. Общий вопрос исследования звучал так: «Существуют ли отношения между лидерством, системами, культурой и успехом»? Гипотеза для каждого пересечения лидерства, культуры, систем и успеха заключалась в том, что существует значимая взаимосвязь. Опрос состоял из 120 вопросов, призванных дать представление о многочисленных аспектах лидерства, систем, культуры и успеха, которые последовательно определялись как ключевые элементы во многих тематических исследованиях.Руководители и менеджеры высшего звена в этих 50 организациях ответили на вопросы, в которых им предлагалось оценить воспринимаемую силу элемента в их собственных организациях, используя 9-балльную шкалу типа Лайкерта. Выборка охватывала широкий спектр отраслей, размеров фирм, стран и форм собственности, как показано на Рисунке 2.

\ n
Рисунок 2.

Демографические данные.

\ n \ n \ n
4.2.2 Темы
\ n

Каждая тема опроса (лидерство, системы, культура, успех) была разбита на пять элементарных факторов, которые были определены как значимые на качественной фазе PTM. разработка.Вопросы были разработаны для каждого фактора на основе наблюдений в тематических исследованиях и предназначены для оценки степени влияния конкретных факторов внутри организации, как их воспринимает респондент. На рисунке 3 показаны факторы в рамках каждой темы и тематический вопрос, исследуемый этим фактором.

\ n
Рисунок 3.

Факторы и темы.

\ n

Целью исследования было оценить воспринимаемую относительную силу этих элементов в организации в целом. Опрос использовался в качестве диагностического инструмента для практической оценки рассматриваемых организаций, а результаты были предоставлены спонсирующим руководителям в каждой организации.Мы обнаружили, что люди быстро и легко понимают данные по 100-балльной шкале или в процентах. Поскольку результаты представляют собой оценку степени или силы восприятия, мы обнаружили, что связь с температурой или процентом полезна и практична для облегчения понимания с руководителями предприятий. Поэтому для целей презентации стало необходимо нормализовать ответы на каждый фактор по шкале от 1 до 100, чтобы позволить руководителям быстро и легко понять интенсивность тем в организации.Значения по шкале типа Лайкерта 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 переведены в 0, 12,5, 25, 37,5, 50, 62,5, 75, 87,5 и 100 по 100-балльной шкале. , аналогично температурной шкале Цельсия. Независимо от масштаба отношения и корреляции остаются неизменными.

\ n \ n \ n
4.2.3 Результаты и интерпретация первого этапа исследования
\ n

Анализ данных, полученных на основе ответов руководителей высшего звена в 50 организациях со средним числом 18 участников в каждой компании, показал наличие значимых отношений между центральные темы культуры, лидерства, систем и успеха.Используя статистическое программное обеспечение MINITAB для статистического анализа, результаты показали, что корреляции между этими отношениями значительны, обеспечивая положительную поддержку гипотез и общего вопроса исследования. Таблица 1 показывает описательную статистику для отдельных тем, корреляции и регрессионный анализ отношений между темами.

\ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n
Темы Среднее значение Среднее значение Станд.Dev. \ n
Лидерство 69,84 69,35 13 \ n
Системы 68,17 68,55 12,31 \ n
Культура 68,97 68,95 14,35 \ n
Успех 73,52 72,2 11,49 \ n
Тема Лидерство Системы Культура \ n
Системы 0.694 \ n \ n \ n
Культура 0,551 0,562 \ n \ n
Успех 0,509 0,581 0,52 \ n
(Примечание: p <0,001 для всех результатов) \ n \ n \ n \ n
Взаимосвязи Корреляция Пересечение оси Y Наклон Значение F
Успех vs.Культура 0,52 44,8 0,416 17,77
Культура против лидерства 0,55 26,4 0,609 30,95
Культура и системы 0,56 24,3 0,655 22,15
Лидерство по сравнению с системами 0,69 19,9 0,733 44,63
Успех vs.Лидерство 0,51 42,1 0,45 16,81
Успех против систем 0,58 36,5 0,543 24,5
(Примечание: p <.001 для всех результатов)

Таблица 1.

Описательная статистика, корреляции и линейная регрессия отношений (N = 50).

\ n

\ nТаблица 1 показывает, что регрессионный анализ, проведенный на ответах из выборки из 50 фирм, показывает значительную корреляцию между темами модели треугольника эффективности.Самая сильная положительная корреляция в выборке — между системой и лидерством, давая раннее указание на то, что эти атрибуты PTM могут способствовать эффективному принятию решений.

\ n \ n \ n \ n

4.3 Количественный анализ: этап 2

\ n

Качественное и количественное исследование на первом этапе привело к разработке и совершенствованию диагностического инструмента, предназначенного для получения дополнительной информации о многих невидимых элементах систем динамического управления , структуры и процессы, включая культуру.Точная и актуальная оценка динамической структуры управления организацией по своей сути затруднена из-за расплывчатости, многомерного характера и сложности явления [22, 23, 24]. Верду и Гомес-Гра отметили, что инструменты, разработанные для оценки многомерных организационных систем, редко подтверждаются эмпирическим тестированием [25]. Отчасти причина отсутствия эмпирического тестирования заключается в том, что для релевантного факторного анализа требуются данные из большой выборки, обычно более 500 участников, в течение того же периода времени.Во всех случаях, использованных для разработки модели PTM и диагностического инструмента, участвовало менее 500 человек, за исключением одного. Применение диагностического инструмента в крупной организации в 2014 году предоставило уникальную возможность для независимого статистического тестирования, проведенного преподавателями, имеющими докторскую степень в области статистики, в крупном университете Германии.

\ n \ n
4.3.1 Образец
\ n

Выборка состояла из всех служащих, работающих в правительстве среднего размера на юго-востоке США. Серия широко разрекламированных скандалов в городе привела к тому, что специальный комитет граждан порекомендовал провести исследование культуры и морального духа всех городских служащих.Диагностический инструмент PTM был выбран после сравнения с многочисленными «опросами морального духа», поскольку модель и диагностический инструмент обеспечили более глубокое и глубокое понимание организации как системы и факторов, влияющих на «моральный дух», а также высокую степень восприятия изменений. В нем приняли участие 1162 сотрудника из 2400 сотрудников (коэффициент участия 48,4%). Участников попросили указать отдел, в котором они работают, и были ли они высшим руководителем (начальником отдела или помощника отдела), руководителем (кем-либо ниже начальника отдела с надзорной ответственностью) и сотрудниками (кем-либо без надзорных функций).На рисунке 4 показано распределение всех участников по горизонтали по уровням управления и по вертикали по отделам. Департаменты с менее чем десятью сотрудниками были сгруппированы в «Прочие» для защиты конфиденциальности отдельных респондентов.

\ n
Рисунок 4.

Распределение участников выборки.

\ n \ n \ n
4.3.2 Дизайн диагностического инструмента и сбора данных
\ n

Диагностический инструмент состоял из 55 утверждений, сформулированных так, чтобы дать представление о силе восприятия сотрудниками конкретных элементов и размеров PTM .Участников попросили оценить восприятие по 9-балльной шкале типа Лайкерта в диапазоне от очень сильно не согласен (1) до очень полностью согласен (9). Вопросы были сформулированы таким образом, что старшим руководителям предлагалось оценить силу измерения в отделах в их зоне ответственности. Всех других участников попросили оценить восприятие в своей рабочей группе или отделе. Такой подход позволил увидеть возможные несоответствия между тем, что руководители и сотрудники воспринимают в рамках одной и той же конструкции.

\ n

Из-за размера и разнообразия выборки ответы собирались разными способами. Ответы фиксировались в электронном виде, передавались через Интернет и сохранялись на защищенном сервере для анализа и интерпретации. При полном сотрудничестве с отделом информационных технологий ссылки на диагностический прибор были переданы руководству по электронной почте, в то время как всем остальным участникам был разрешен доступ к прибору на компьютерах на своих рабочих станциях. Киоски были установлены и доступны для всех сотрудников, у которых не было постоянного рабочего места.Всем участникам было предоставлено время для участия во время работы, и было создано несколько видеороликов, которые были переданы всем участникам с объяснением причины проекта, принципа работы процесса и обеспечения конфиденциальности. В мае 2014 года у сотрудников было десять дней для участия. По завершении окна сбора данных необработанные данные были переданы независимой исследовательской группе в Германии для анализа.

\ n \ n \ n
4.3.3 Методология тестирования
\ n

Подобно Charbonnier-voirin [26], исследовательский факторный анализ был проведен для оценки достоверности отдельных измерений системы в PTM с альфа Кронбаха для определения внутренних надежность основных конструкций.Факторная структура и психометрические качества модели были успешно проанализированы с помощью SPSS 23.0. Анализ основных компонентов (PCA) с вращением варимакс с нормализацией Кайзера использовался для проверки размерности конструкции. PCA часто используется на этапе разработки анкеты [27]. Цель PCA — сохранить достаточно элементов, чтобы охарактеризовать явление. Как и в случае с Русселем [28], задания с факторными нагрузками ниже 0,5 были исключены из анализа PCA.

\ n

Для PCA семь основных конструкций PTM были сгруппированы в три группы.На эффективное руководство сильно влияют системы, которые предоставляют своевременную и актуальную информацию ключевым лицам, принимающим решения. И наоборот, стили руководства сильно влияют на разработку и внедрение систем. Таким образом, лидерство и системы сгруппированы в кластер 1. Культура, представляющая невидимые ценности, убеждения и общие предположения, оказывает очень сильное влияние на поведение людей, лидеров, и системы — это кластер 2. Вся система питается людьми через отношения. , сотрудничество, цель и фокус, поэтому несколько ориентированных на человека конструкций объединены в кластер 3.

\ n \ n \ n
4.3.4 Результаты
\ n

Как видно из таблицы 2, результаты исследовательского факторного анализа конкретных размеров PTM все больше 0,5 с коэффициентом 13 из 20 (65%) нагрузки выше 0,70. Факторные нагрузки для измерения лидерства особенно высоки — 4 из 5 выше 0,80. Результаты показывают, что утверждения, используемые для оценки измерений, составляющих PTM, имеют высокий уровень достоверности. Особенно сильны те, кто оценивает аспекты лидерства.Поскольку все размерные элементы имеют факторные нагрузки более 0,5, все они были включены в последующий анализ PCA.

\ n

Таблица 2.

Построение надежности, описательной статистики, факторного анализа и PCA.

\ n

Альфа Кронбаха по основным конструкциям культуры, лидерства и людей была выше 0,80, что свидетельствует о хорошей внутренней значимости. Альфа Кронбаха для систем и соединительные элементы модели (цель, сотрудничество, отношения) указывают на сомнительную внутреннюю валидность.Низкие альфа-параметры для систем и разъемов могут частично объясняться небольшим количеством элементов в приборе. Альфа Кронбаха для всех трех кластеров выше 0,81, что свидетельствует о сильной внутренней достоверности.

\ n

Результаты анализа PCA, показанные в таблице 1, показывают четкую факторную структуру, поддерживающую основные конструкции модели. После шести итераций для каждого из трех кластеров возникли три различных фактора. Результаты показывают, что 19 из 20 измерений имеют коэффициент больше 0.5, что свидетельствует о том, что диагностика хорошо соответствует модели.

\ n

Из-за тесной взаимосвязи лидерства с системами измерения, включающие лидерство и системы в модели, были сгруппированы в кластер 1. Все факторы выше 0,5 в кластере 1, однако в литературе лидерство и системы обычно разделяются. В дальнейшей работе желательно проанализировать каждый атрибут отдельно. Один из возможных подходов может заключаться в упрощении некоторых пунктов, чтобы провести большее различие между лидерством и системой.Интересно, что три аспекта, связанные с людьми в кластере 3 (цель, осведомленность, выбор), также имеют факторные веса выше 0,5, что указывает на возможную сильную связь с лидерством и системами.

\ n

Кластер 2 состоит из измерений культуры в модели. Все весовые коэффициенты больше 0,5, что говорит о том, что модель соответствует литературным данным, посвященным культуре. Три (повестка дня, стремления и нормы) с коэффициентами более 0,8, предполагающими особенно сильную ассоциацию или влияющий компонент организационной культуры.Интересно, что два элемента (инструменты и цель) за пределами культурного кластера имеют факторный вес более 0,5, что указывает на возможные отношения с культурой.

\ n

Кластер 3 объединяет группу измерений, соответствующих параметрам модели, ориентированным на людей и людей. Единственный пункт ниже 0,5 — это осведомленность, однако, 0,495 находится всего на 0,005 от порога 0,5, поэтому осведомленность также включена и считается актуальной. Результаты согласуются с литературой, посвященной возможностям человека.Интересно отметить, что человеческое измерение цели дает факторные веса выше 0,5 во всех трех кластерах, что позволяет предположить, что люди в организациях, которые разделяют общую цель, могут иметь значительное влияние на все аспекты организации и играть важную роль в гибкой организации.

\ n

Общие результаты убедительно свидетельствуют о том, что компоненты модели треугольника эффективности для организационных систем; культура, лидерство, системы и люди, когда они согласованы, способствуют созданию гибких и успешных организаций, а диагностический инструмент имеет хороший уровень достоверности и надежности [18].Кроме того, диагностический инструмент PTM обладает достаточной надежностью и валидностью, на которых можно основывать рекомендации и давать руководителям ценную информацию о многих неосязаемых «бессознательных и редко обсуждаемых» аспектах культуры, которые были выявлены на качественной фазе развития [18].

\ n \ n \ n \ n

5. Практические последствия

\ n

После почти 20 лет исследований, проведенных группой практиков и ученых в Европе и США, мы уверены, что извлечены многие уроки и практические подразумеваемое.Организационная культура — ключевой фактор успеха в деловом мире VUCA 21st Century. Оценка основных «бессознательных и редко обсуждаемых» элементов или влияния культуры на деятельность организации должна выполняться комплексно, с учетом того, как культура взаимодействует с лидерством и системами. Кроме того, поскольку культура содержится в общих ценностях, убеждениях и предположениях людей, власть для организационной системы исходит от людей и связана через общие цели, отношения и сотрудничество.Руководители и лидеры на всех уровнях должны сначала задать «правильные» вопросы, чтобы понять эти надоедливые «бессознательные и редко обсуждаемые» убеждения, ценности и общие предположения.

\ n \ n

5.1 Как измерить успех?

\ n

В 20-м веке успех традиционно измерялся с использованием материальных активов, и коммерческие компании по-прежнему измеряют успех по цене акций, прибыли на акцию, рентабельности активов и т. Д. Хотя такие финансовые показатели важны, мы предпочитаем определять успех по признакам успешных организаций, которые мы наблюдали.Определяя успех по характеристикам, а не по финансовым показателям или материальным активам, мы можем включать некоммерческие организации, НПО, правительственные учреждения и частные компании в дополнение к коммерческим компаниям. Мы заметили, что у компаний высшего уровня есть прочный фундамент в области оперативности, согласованности, способностей, мотивации и сообразительности. Инструмент диагностической оценки PTM помогает оценить воспринимаемую интенсивность этих параметров среди сотрудников, отвечая на следующие вопросы.

\ n

\ n Отзывчивость — Является ли организация гибкой и способной ли реагировать на изменения в окружающей среде?

\ n

\ n Мировоззрение — Ясно ли направление организации? Соответствует ли структура стратегии? Распространяется ли он широко и согласованы ли сотрудники для поддержки стратегий?

\ n

\ n Возможности — Обладает ли организация компетенциями и навыками, необходимыми для выполнения обещаний?

\ n

\ n Мотивация — Вдохновлены ли сотрудники всей организации на выполнение сверх ожиданий?

\ n

\ n Cleverness — Могут ли сотрудники проявлять творческий подход и использовать свое творчество для удовлетворения ожиданий или требований клиентов или клиентов в пределах, не ограничивающих творческий потенциал?

\ n

Мы считаем, что если ответ на эти вопросы положительный, то организация, скорее всего, добьется успеха.По сути, если люди наделены надлежащими способностями, настроены и мотивированы на успех, а также наделены полномочиями использовать свои врожденные творческие способности, чтобы реагировать на изменения; организация будет успешной. К сожалению, если (например) продуманные с благими намерениями правила и нормы подавляют творчество или если действия в одном отделе препятствуют способности другого отдела согласовываться с корпоративной стратегией, высшее руководство редко будет знать об этом состоянии. Немногие сотрудники войдут в офис генерального директора и скажут: «Вы убиваете меня ненужными правилами» в любой организации.

\ n \ n \ n

5.2 Культура: клей, связывающий организацию

\ n

Мы согласны с утверждением, что культура состоит из двух основных компонентов (видимого и невидимого), лежащих в основе убеждений, ценностей и общих предположений, которые формируют коллектив. мысли, которые можно наблюдать через решения, поведение и действия людей в организации. Культура оказывает стабилизирующее влияние на организацию и помогает людям делать вещи значимыми и предсказуемыми. Каждая организация имеет уникальную культуру, которая развивается с годами и укрепляется по мере того, как люди усваивают, повторяют и передают то, что работает.Может существовать бесконечное количество измерений, которые составляют культуру организации, но мы выделили пять атрибутов, которые кажутся почти универсальными и процветают, незаметно, в умах и действиях сотрудников на всех уровнях организации. Эти пять атрибутов помогают сформировать общий контекст внутри организации.

\ n

\ n Понимание — Видят ли люди в организации то же самое? Понимают ли люди, ЧТО нужно для победы?

\ n

\ n Намерение — Люди в организации думают так же? Разделяют ли люди общие идеи, взгляды и направления деятельности организации? Люди знают, КАК играть в игру, чтобы побеждать?

\ n

\ n Повестка дня — Люди делают то же самое и играют в хорошо скоординированную игру? Идут ли люди в одном направлении с общими целями, задачами и приоритетами?

\ n

\ n Стремления — Люди стремятся к одному и тому же? Разделяют ли люди общее видение и ценности организации, чтобы найти цель и повысить производительность?

\ n

\ n Нормы — Действуют ли люди таким же образом? Знают ли люди, что их продвигает, разделяют ли они соответствующие границы и делают ли то, что, по их словам, они собираются делать?

\ n

Мы видели много организаций, где ответ на один, несколько или все эти атрибуты — решительное НЕТ.На наших занятиях и семинарах для клиентов мы часто спрашиваем студентов или клиентов, наблюдали ли они ситуации, когда у менеджеров или руководителей явно есть программы, которые более корыстны, а не поддерживают цели организации, и неизменно сразу же поднимается много рук. Несколько лет назад у нас был клиент, и мы обнаружили, что менеджеры и руководители считают, что правила и границы хорошо известны и уместны. Тем не менее, подавляющая реакция людей во всей организации заключалась в том, что у людей противоречивые планы и стремления, и что изменение правил для продвижения по карьерной лестнице было приемлемой нормой.Мы посоветовали высшему руководству этой организации потратить год на то, чтобы все были на одной странице и следовали одним и тем же правилам, прежде чем начинать инициативы по большим изменениям. Сегодня эта правительственная организация работает наглядно лучше и гораздо эффективнее обслуживает потребности общества.

\ n \ n \ n

5.3 Лидерство: формирование видения и вдохновение для организации

\ n

Принято считать, что культура организации формируется сверху вниз в иерархии управления.Мы в целом принимаем это убеждение, однако мы наблюдали много организаций, в которых существует огромная разница между тем, что ДУМАЕТ высшее руководство, и тем, во что ДЕЙСТВИТЕЛЬНО верят рядовые сотрудники. Не имеет значения, является ли это кажущееся несоответствие реальным или воображаемым, восприятие делает его реальным. Руководители и менеджеры на всех уровнях должны осознавать, что их действия и поведение наблюдаются и интерпретируются сотрудниками через призму их собственных убеждений и ценностей. По незнанию, многие лидеры не могут установить связь с сотрудниками и непреднамеренно распространяют противоречивые ценности и убеждения по всей организации.Сотрудники редко подходят к генеральному директору и говорят им, что «вы сказали (это)…. Но мы на самом деле сделали (это) … что это такое и что происходит? » В результате во многих случаях сотрудникам предоставляется возможность разработать собственную интерпретацию, которая во многих случаях несовместима с целями организации. Лидерство — это сложное и неопределимое качество, но мы выделили пять «бессознательных и редко обсуждаемых» качеств лидерства, которые способствуют ослаблению культуры и эффективности организации.

\ n

\ n Формирование смысла — Знают ли руководители и сотрудники о том, что происходит? Есть ли у нас возможность быстро превращать данные в информацию и принимать обоснованные решения?

\ n

\ n Разговор о стратегии — Широко ли известны стратегии и тактики в игре, которым доверяет вся организация? Обеспечивает ли стратегия направление и помогает установить доверие и поощряет критическое мышление среди сотрудников по всей организации?

\ n

\ n Преобразование в результативность — Регулярно и эффективно ли менеджеры сообщают, движутся ли организация и отдельные лица к достижению целей организации? Выходят ли менеджеры за рамки традиционного измерения эффективности, чтобы воплотить стратегию в цели и составить общую повестку дня?

\ n

\ n Диалог о вкладе — Помогают ли менеджеры сотрудникам разобраться в происходящем и найти цель? Поддерживают ли менеджеры постоянный диалог с подчиненными, чтобы достичь взаимного согласия и сосредоточить внимание на том, как сотрудники могут внести свой вклад?

\ n

\ n Диалог о рисках — Поддерживают ли лидеры и менеджеры постоянный диалог с другими, чтобы определить границы и установить доверие? Ведут ли лидеры беседы, чтобы помочь людям сосредоточиться на степени свободы предпринимательства и на ограничениях риска в качестве границ?

\ n

В ходе наших наблюдений с клиентами и исследований мы обнаружили, что многие руководители и менеджеры избегают личных, личных обсуждений подобного рода, если их к этому не принуждают, как правило, в рамках тщательно структурированного и напряженного ежегодного обзора эффективности.Сотрудники почти никогда не пойдут к начальнику и не скажут им: «Я понятия не имею, чего мы пытаемся достичь» или «Я не знаю, должен ли я делать… (это)… или (то)» до тех пор, пока постфактум, когда слишком поздно. Менеджеры обычно предполагают, что последователи ЗНАЮТ это. Тем не менее, чаще всего они НЕ ЗНАЮТ этого. Без непрерывного диалога во всех этих областях между лидерами и последователями возникает значительный разрыв, который может иметь очень разрушительные последствия. У нас был клиент с новым генеральным директором. Клиент пытался отреагировать на сокращение доли рынка и множество других внутренних и внешних изменений.Клиент тратил большие суммы денег на консультантов, которые внедряли программы обучения шести сигм, бережливого производства или лидерства, и почти ничего не добивался. После проведения диагностики топ-менеджеров в организации стало очевидно, что существуют значительные невидимые препятствия для любых инициатив по изменению. Руководители высокого уровня считали, что если они пойдут на риск и риск не принесет ожидаемых выгод, им будет сделан выговор или что-то еще хуже. Новый генеральный директор понятия не имел, что это было общепринятым предположением.Это понимание объяснило, почему инициативы по изменению, все из которых связаны с принятием риска, не увенчались успехом. Мы рекомендовали генеральному директору занять продолжительное время для конструктивного диалога со своими руководителями высшего звена, чтобы изменить эти основные убеждения, ПЕРЕД началом масштабных проектов изменений.

\ n \ n \ n

5.4 Системы: правила, процедуры и инструменты, которые определяют решения

\ n

Системы находятся под влиянием культуры и практики лидерства, которые формируют процесс принятия решений, и влияют на них.Когда мы говорим о системах, мы говорим не только о компьютеризированных ИТ-системах, но и о правилах и процедурах, которые формируют входные и выходные данные компьютеризированных инструментов. Все, кто читает эту главу, знакомы с фразами «мусор на входе… мусор на выходе» и «что измеряется, то делается», но мы утверждаем, что такое мышление лишь царапает поверхность сложного измерения, которое мы называем «системами». То, что менеджеры и сотрудники делают с выходными данными ИТ-систем и как эти выходные данные влияют на решения и поведение, кажется, редко принимается во внимание.Точно так же мы были свидетелями множества примеров систем, которые были разработаны в предыдущие десятилетия, которые используются для принятия решений сегодня, несмотря на то, что мир и бизнес-среда кардинально отличаются. Мы видели много случаев, когда менеджеры создавали системы для генерации релевантных данных, необходимых для решения некоторых проблем или предоставления организации преимущества… 20 лет назад. Проблема была решена, частично с помощью данных, и компания получила преимущество перед конкурентами. К сожалению, сегодня те же самые менеджеры принимают решения, используя те же данные, которые больше не актуальны, потому что проблема была решена несколько десятилетий назад, а динамика конкуренции значительно изменилась.То, что было актуальным и значимым 20 лет назад, может оказаться не сегодня, что приведет к судьбоносным решениям. Поэтому лидерам становится крайне необходимо постоянно критически оценивать, соответствуют ли правила, распорядки и инструменты, используемые для принятия решений, и формируют ли они желаемое поведение. Мы выделили пять вопросов, ответы на которые дают представление о «бессознательных и редко обсуждаемых» убеждениях, ценностях и общих предположениях, которые либо препятствуют, либо способствуют эффективности систем.

\ n

\ n Информация — Предоставляем ли мы соответствующую информацию нужным людям в нужное время для принятия информированных и эффективных решений? Предоставляет ли информация адекватные датчики, чтобы люди знали, что происходит, и способствует ли информация немедленным действиям?

\ n

\ n Стратегия — В какую игру мы играем, правильная ли это игра, и все ли мы играем в одну и ту же игру? Помогает ли стратегия сконцентрировать возможности и дает понимание цели сотрудникам во всей организации?

\ n

\ n Реализация — Четко ли определены и последовательно ли применяются ожидаемые результаты? Есть ли подробный разговор об ожиданиях, который способствует сотрудничеству в рамках всей организации?

\ n

Убеждения — вдохновляют ли лидеры и побуждают ли они сотрудников в организации делать больше, чем обычно или минимальные ожидания? Практикуют ли лидеры поведение, которое демонстрирует ясное видение и ценности того, как нужно делать дела?

\ n

\ n Границы — Четко ли установлены пределы или степень свободы и известны ли они всей организации? Обеспечивают ли границы адекватную направленность, позволяя людям использовать возможности?

\ n

Разработка и постоянная адаптация эффективных правил, процедур и инструментов, которые формируют эффективное принятие решений, требует постоянного запроса и диалога с повседневными лицами, принимающими решения, сверху донизу.Питер Друкер сказал: «Самая большая опасность во время турбулентности — это не турбулентность; действовать согласно вчерашней логике ». Мы видели бесчисленное количество организаций, пытающихся адаптироваться к изменяющейся бизнес-среде, используя системы и логику, которые работали нормально…. 20 лет спустя, …. но ужасно устарел в мире 21 века. Мы работали с одной компанией, которая настаивала на использовании тех же показателей и процедур, которые были успешными в течение первых 20 лет после основания компании… в 1964 году. Все руководители высшего звена имели одинаковый профиль; первая работа после колледжа, наставником которой был один из основателей, поднялась по служебной лестнице благодаря опеке своего наставника, никогда не подвергала сомнению показатели или процесс принятия решений и верила в собственное превосходство из-за своей истории.В результате процесс принятия решений измеряется не днями или месяцами, а годами, и решения принимаются с использованием информации, которая больше не актуальна, но поскольку руководители не знают другой системы. Компания продолжает движение по нисходящей спирали, не зная, как изменить ее нисходящую траекторию. Привлеченные извне люди, которые предлагали новые идеи, неизбежно подвергались остракизму и изгонялись из компании. Новые идеи, ставящие под сомнение стратегию, убеждения или границы, рассматривались как ересь, которую необходимо искоренить.Учитывая взаимосвязанные отношения между системой, лидерством, культурой и людьми, которые управляют системой, руководителям необходимо постоянно задавать вопросы, а затем вносить коррективы во всей организации.

\ n \ n \ n

5.5 Люди: сила системы

\ n

Люди сложны, и с ними трудно справиться, однако лежащие в основе убеждения, ценности и общие предположения людей определяют успех или неудачу всех организаций. Практически каждая организация на планете имеет какое-то публичное заявление типа «люди — наш главный актив».Отделы кадров в организациях по всему миру реализуют инициативы, направленные на формирование желаемого поведения и повышение производительности во всей организации. Мы поддерживаем теорию о том, что культура существует в умах и личностях людей на нескольких уровнях, которые можно разделить на две общие группы: климат и культура. Климатическая часть организационной культуры включает видимые артефакты, модели поведения и нормы, которые можно легко наблюдать и на которые относительно легко может повлиять руководство посредством вознаграждений или карательных действий.Культурная составляющая невидима и трудна для оценки, потому что она существует в ценностях, убеждениях и основных предположениях, которые можно оценить только косвенно. Мы можем наблюдать артефакты и поведение и делать выводы о лежащих в их основе убеждениях и ценностях, но трудно точно знать, что это за убеждения и ценности на самом деле. Люди могут изменять свое поведение, чтобы замаскировать свои истинные убеждения и ценности. Все мы это знаем.

\ n

Мы утверждаем, что относительно легко сформировать поведение, но очень сложно изменить основные убеждения и ценности людей, которые обеспечивают силу системе, которая движет успехом.Итак, можно ли определить некоторые из наиболее важных убеждений, ценностей и общих предположений, которые формируют поведение? Если да, то можно ли напрямую оценить силу этих параметров. Мы предполагаем, что ответ — да и да. PTM определяет четыре аспекта культуры, которые, по нашему мнению, являются ключевыми для использования силы людей для управления системой и, в конечном итоге, успеха организации.

\ n

\ n Осведомленность — Знают ли люди, что происходит вокруг них? Могут ли люди ощущать мелкие изменения в рабочей среде внутри или вне организации?

\ n

\ n Выбор — Могут ли люди использовать свой творческий потенциал и делать выбор, чтобы эффективно реагировать на клиентов, клиентов или других людей внутри и за пределами организации? Есть ли у людей свобода действий в соответствующих границах?

\ n

\ n Trust — Считают ли люди руководство заслуживающим доверия, справедливым и уважающим потребности, проблемы и условия сотрудников? Обладают ли люди самоэффективностью и уверенностью, чтобы доверять своим решениям и действиям?

\ n

\ n Фокус внимания — Создало ли руководство среду, позволяющую людям сосредоточить свои навыки, способности и таланты для эффективного выполнения своей работы? Создает ли руководство помехи, которые мешают людям сосредоточить свое внимание на эффективности и продуктивности?

\ n

Те из нас, кто занимался спортом, знают, как кто-то или команда могут попасть в «зону», когда все, что они делают, работает.Более слабая команда или игрок могут победить более сильную команду или игрока, когда им становится жарко, и игра становится легкой, когда каждый удар наносится или каждая игра работает. Игра становится действительно увлекательной, по крайней мере, для команды в «зоне». На рабочем месте руководство должно стремиться создать среду, в которой люди входят в состояние «потока», где им нравится то, что они делают, и это кажется легким [29]. Тем не менее, Питер Друкер и другие заметили, что «многое из того, что мы называем менеджментом, состоит в том, чтобы затруднять людям работу».Мы наблюдали бесчисленное количество случаев, когда руководство непреднамеренно вводило вмешательство, которое мешало осознанию, выбору, доверию и сосредоточенности, тем самым не давая людям попасть в состояние «потока». Как правило, эти вмешательства являются непреднамеренными последствиями попыток контролировать организацию или поведение людей. Кроме того, как правило, люди в организации почти никогда не спрашивают «босса» или не идут к «боссу» и не говорят ему, что то, что он делает, вредит людям или организации.

\ n

Мы столкнулись с одним из самых ярких и юмористических примеров этого в 2016 году (важна дата). Во время семинара с руководителями компании в Германии наша оценка человеческих качеств показала, что имело место множество вмешательств, которые не позволяли людям сосредоточить свое внимание на выполнении своей работы. Это стало неожиданностью для генерального директора, который попросил у своего руководства пример, после чего несколько руководителей почти сразу же назвали «пятничный отчет о бензине».Последовавший за этим разговор проходил примерно так:

\ n \ n

Генеральный директор: \ nЧТО \ n Отчет о бензине за пятницу ?

\ n

Руководители: отчет, который каждый водитель автопарка представляет в пятницу утром с указанием того, сколько бензина они использовали в течение недели и сколько бензина осталось в баках на следующую неделю. Отчет собирают и составляют руководители, затем менеджеры, а затем каждую пятницу отправляют вашему помощнику по административным вопросам.

\ n

Генеральный директор своему помощнику по административным вопросам: Что вы делаете с отчетом о бензине?

\ n

Помощник администратора: Я храню его на складе в коридоре.

\ n

Генеральный директор: \ nЧТО \ n кладовая дальше по коридору?

\ n \ n

Затем помощник по административным вопросам привел генерального директора и исполнительную команду в складское помещение, которое было заполнено от пола до потолка, с картотечными шкафами, заполненными пятничными отчетами о бензине, датируемыми 1942 годом. Нормирование бензина во время Второй мировой войны сделало таковое отчет был очень важным, и пятничный отчет о бензине, очевидно, был добавлен к описаниям должностей и никогда не подвергался сомнению на протяжении десятилетий, поскольку люди приходили и уходили. В течение 74 лет люди создавали отчет, который просто хранился в архиве и ни для чего не использовался.Пример пятничного отчета о бензине не только иллюстрирует, как вмешательство проникает в организации, заставляя сотрудников терять фокус, но и показывает, насколько на самом деле важны взаимоотношения между людьми, системами, культурой и лидерством. Например, регулярный открытый и честный диалог об актуальности информации или диалог о вкладе могли выявить такое вмешательство за десятилетия до 2016 года. С 2016 года пятничный отчет о бензине больше не готовится, а складское помещение очищено и перепрофилировано.Суть этой правдивой истории заключается в том, что до тех пор, пока руководители не узнают о «бессознательных и редко обсуждаемых» убеждениях, ценностях и общих предположениях или, в данном случае, рутине, людям практически невозможно войти в состояние потока и стать ценными активами. что так много чемпион компании.

\ n \ n \ n

5.6 Цель, взаимоотношения и сотрудничество: передача власти людей по всей системе

\ n

Люди обеспечивают власть для системы культуры, лидерства и систем PTM, и эта власть передается и течет через организация, когда у людей общая цель, здоровые отношения и эффективное сотрудничество.Как и в случае с двухколесным велосипедом, человек обеспечивает мощность, чтобы заставить колеса вращаться, но системе нужна цепь для соединения источника энергии (человека) с колесами; механизм, который в значительной степени является «бессознательным и редко обсуждаемым», связывает людей с остальной частью системы PTM. Мы выделили три таких измерения со следующими характеристиками.

\ n

\ n Цель — Есть ли у людей сильное общее и разделяемое чувство высшей цели? Вдохновляет ли цель, которая мотивирует людей, выходить за рамки минимальных ожиданий?

\ n

\ n Взаимоотношения — Есть ли у людей здоровые отношения, которые укрепляют доверие и согласие между сотрудниками и внешними заинтересованными сторонами? Способствуют ли отношения между сотрудниками и заинтересованными сторонами обмену знаниями и росту?

\ n

\ n Сотрудничество — Обмениваются ли сотрудники и заинтересованные стороны уникальными знаниями и совместно работают над достижением общих целей для достижения успеха в своей повседневной деятельности? Демонстрируют ли люди доверие, креативность и терпение при совместной работе в случае возникновения неожиданных событий?

\ n

Как и в случае с другими измерениями, составляющими PTM, то, что люди говорят, что они делают, не обязательно может быть истинным отображением их основных ценностей, убеждений и предположений.Практически каждая организация на планете опубликовала заявления о миссии и целях, используя хорошо звучащий язык, который звучит благородно и достойно. Аргирис и Шен [17, 30] объяснили разницу между поддерживаемыми теориями (что мы говорим, что делаем) и теориями, которые используются (что мы на самом деле делаем), и эта разница слишком обычна. Часто руководители или сотрудники не осознают очевидного разъединения. К сожалению, мы видели, и я подозреваю, что многие читатели этой главы видели, как руководители и рядовые сотрудники на словах выслушивают благородные заявления, а затем предпринимают действия, диаметрально противоположные заявленной миссии или цели.Сотрудники редко сталкиваются с руководителями, чтобы они осознали очевидное несоответствие. Сотрудники просто приходят к выводу, что руководитель либо лжец, либо глуп. В любом случае сотрудникам остается развивать собственное чувство цели, которое во многих случаях НЕ является тем, чего хочет организация.

\ n

Аналогичная динамика возникает с отношениями, которые становятся токсичными, неуместными или оскорбительными, и высшие руководители не знают, пока не разразится скандал, и HR не вмешается… или, что еще хуже… СМИ. Сотрудничество нарушается и становится неэффективным по бесконечному количеству причин, таких как эго, накопление знаний и нарциссизм, а руководители задаются вопросом: «Почему мы не можем добиться цели»? Мы наблюдали эти и многие другие вмешательства, которые заражают организацию, как вирус, который не позволяет использовать силу людей.В большинстве случаев руководители знают или чувствуют, что «что-то не так», но они не знают, что и где начинать улучшать.

\ n \ n \ n

5.7 Что можно сделать… и если да… что?

\ n

Мы утверждаем, что что-то можно и нужно делать, если организации рассчитывают добиться успеха в 21 веке VUCA. Читатели должны были заметить, что определения параметров успеха, культуры, лидерства, систем, людей и системных драйверов сформулированы как вопросы, а не утверждения.На это есть причина. Причина в том, что каждое в значительной степени «бессознательное и редко обсуждаемое» измерение имеет множество интерпретаций, которые меняются по мере изменения контекста. Мы хотим, чтобы читатели и участники диагностики задумались о том, как они ответят на вопрос в контексте своей конкретной организации, и попытались оценить интенсивность или силу восприятия. Вооружившись наблюдениями и данными, собранными в 220 организациях в 2017 году, мы можем выявить закономерности, которые отличают организации верхнего уровня от организаций нижнего уровня.Мы собрали данные с помощью нашего статистически подтвержденного и надежного диагностического инструмента, предназначенного для оценки интенсивности восприятия участниками различных измерений в своих организациях, а затем преобразовали данные в 100-балльную шкалу, которая обеспечивает полезную визуализацию температуры (интенсивности) измерения. .

\ n

\ nРисунок 5 показывает различия между компаниями верхнего и нижнего уровня. Мы видим существенное разделение оценок с самым низким показателем на верхнем уровне (фокус, 67) больше, чем наивысший балл для компаний нижнего уровня (системы, 58).Кроме того, компании верхнего уровня создали среду или культуру, в которых люди имеют свободу выбора и эффективно сотрудничают, в то время как компании нижнего уровня являются самыми слабыми в этих областях.

\ n
Рисунок 5.

Сравнение компаний верхнего и нижнего уровня.

\ n

\ nРисунок 5 также показывает, что компании нижнего уровня имеют культуру, которая делает упор на системы и лидерство, в то время как компании верхнего уровня демонстрируют лидерство и системы снизу вверх. Эта модель предполагает, что компании нижнего уровня, как правило, имеют культуру, которая делает упор на командование и контроль, в то время как компании высшего уровня имеют культуру, которая использует преимущества людей.Мы утверждаем, что успех в 21 веке зависит от создания культуры и среды, в которой люди делятся своими неявными знаниями и сотрудничают таким образом, чтобы дать организациям конкурентное преимущество. Также обратите внимание на то, что основное внимание уделяется нижней части организаций как верхнего, так и нижнего уровня, что наводит нас на мысль, что Питер Друкер был прав, когда заметил, что «многое из того, что мы называем менеджментом, состоит в том, чтобы затруднять людям работу». Даже ведущие компании чрезмерно управляют людьми и непреднамеренно создают помехи, которые мешают людям достичь состояния потока.

\ n

Теперь, когда мы знаем об этих шаблонах «бессознательных и редко обсуждаемых» измерений, которые управляют системой PTM, можно ли что-нибудь сделать, чтобы изменить восприятие и повысить шансы организации на успех? Мы считаем, что ключом к успеху является диагностический подход к изменению культуры и лежащих в основе убеждений и общих предположений.

\ n

Члены нашей команды в прошлом были руководителями высшего звена и потратили большие суммы денег и усилий на различные инициативы, якобы направленные на изменение среды, производительности, эффективности руководства и т. Д.Результатом был, как и в большинстве организаций, непрерывный поток инициатив, которые приносили ограниченные результаты, если таковые были. Большинство организаций используют стратегию «аромат месяца». Никто не будет возвращаться к врачу, который начал бы выписывать лекарства до того, как послушал ваше сердце, измерил ваше кровяное давление и т. Д., Чтобы диагностировать вашу физическую проблему. Тем не менее, в бизнесе руководители делают именно это, пробуя то, потом то, потом что-то еще, надеясь, что что-то принесет результаты. Обычно от этой стратегии выигрывают только высокооплачиваемые консультанты.Мы предполагаем, что использование диагностического подхода, основанного на использовании клинически (или в этом статистически) проверенных инструментов оценки, позволит руководителям выявить коренные причины невидимых и ранее неизвестных вмешательств, которые не позволяют людям максимально раскрыть свой потенциал. Вместо того, чтобы исправлять проблемы организации с помощью пластырей, руководители могут проникнуть в суть многих «бессознательных и редко обсуждаемых» убеждений и предположений, а затем инициировать действия по устранению основной проблемы, а не просто остановить кровотечение.Во многих случаях руководители будут более успешными в долгосрочной перспективе, если потратят время, может быть, год, на то, чтобы установить доверие или вступить в глубокий диалог с людьми в поисках согласованности и общей цели, ПРЕЖДЕ чем приступить к какой-либо инициативе кардинальных изменений. Тем не менее, можно добиться небольшого прогресса, пока руководители впервые не осознают скрытые помехи и не поймут невидимую динамику, мешающую успеху. Как только руководители узнают, что происходит, они могут применить комплексный подход, ориентированный на системы, лидерство И культуру.Поскольку инвесторы и заинтересованные стороны требуют годовых и квартальных результатов, время не на стороне руководителей. Руководители не могут и не должны слепо пробовать то или иное и надеяться на лучшее. Эта стратегия не сработает в спортивной сфере, но, к сожалению, это подход, которого придерживается большинство руководителей, в основном потому, что альтернатив мало…. До настоящего времени.

\ n \ n \ n

6. Заключение: чему мы научились?

\ n

Итак, вы пережили множество страниц академических исследований и болтовни, но узнали ли вы что-нибудь, что заставляет вас задуматься или поставить под сомнение статус-кво? Надеемся, что да.Мы надеемся, что представили убедительные аргументы в пользу оценки организационной культуры как части неразрывно взаимосвязанной системы, которая способствует успеху организации. Есть много подходов, которые сосредоточены на том или ином ключевом элементе организационного успеха. Шесть сигм, бережливое производство, отличные возможности для работы и обучение лидерству среди многих других являются популярными подходами. Мы утверждаем, что они обычно терпят неудачу, потому что не относятся к организации в целом. Статистика подтверждает это утверждение, потому что подавляющее большинство инициатив по изменениям не дают результатов, которые соответствуют ожиданиям.Мы считаем, что отчасти причина заключается в том, что организация — это сложная и динамичная система, поэтому руководители должны учитывать не только производительность, лидерство или культуру, чтобы добиться постоянных изменений. После почти двух десятилетий исследований и наблюдений мы разработали модель, которая, как мы полагаем, затрагивает ключевые элементы, необходимые для успеха в современном мире. Модель треугольника производительности — это визуальное представление динамической системы с ключевыми точками в системах, лидерстве и культуре, которая поддерживается людьми, которые разделяют чувство цели, поддерживают здоровые отношения и эффективно сотрудничают.К сожалению, во многих организациях «бессознательные и редко обсуждаемые» убеждения, ценности и общие предположения препятствуют способности людей достичь состояния «потока», которое не позволяет людям и организации полностью раскрыть свой потенциал.

\ n

Теории и модели прекрасны, но… ТАК ЧТО! В чем ценность, если теорию или модель нельзя использовать, чтобы помочь руководителям действительно внести существенные изменения? Как бывшие руководители, мы сосредоточили наши усилия на разработке методологии и инструментов, которые помогут руководителям добиться постоянных изменений в своих организациях.Мы отвергаем подход «аромат месяца» и предлагаем диагностический подход к изменению культуры и организации в целом. В мире VUCA, где и внутренняя, и внешняя среда меняются с невероятной скоростью, руководители не могут позволить себе роскошь экспериментировать и надеяться на лучшее. Организационный успех в 21 веке зависит от способности организаций адаптироваться и меняться…. БЫСТРО! Все мы знакомы с техникой «5 почему», которая помогает найти первопричину проблем. Ключ в том, чтобы задавать «правильные» вопросы, а затем предпринимать целенаправленные действия после понимания этих невидимых или невысказанных представлений, которыми изобилует организация.

\ n

\ nРисунок 6 показывает результаты 18 руководителей в образце, обсуждаемом в разделе 4.3, которые использовались для проверки диагностического инструмента, отформатированного как оценочная карта лидерства. Интроспективный диалог для ответа на вопросы и понимания основных причин может помочь руководителям быть более гибкими, отзывчивыми, эффективными и, что самое важное, своевременными … по мере того, как они адаптируют организацию к постоянно меняющейся бизнес-среде. Какие невидимые силы мешают взаимодействию между системами, лидерами и культурой, которые мешают организации быть максимально успешной? Это самый основной вопрос, который необходимо задать руководителям и понять, чтобы добиться максимального успеха в мире VUCA.

\ n
Рис. 6.

Карта показателей лидерства — 15 вопросов для создания диалога.

\ n

Результаты в первой и второй группах (зеленые) показывают, что у руководства есть твердое понимание того, что нужно для достижения успеха. Тем не менее, четыре группы (желтые) говорят о том, что системы и лидерство препятствуют их способности к успеху. Кроме того, вооруженные знаниями, полученными от нескольких сотен организаций, мы можем увидеть закономерности, рассказывающие историю. В этом случае зеленый 76 для границ означает, что эти лидеры считают, что у них есть соответствующие правила и процедуры, которые хорошо понятны.Тем не менее, красные баллы в группе из трех (красных) для повестки дня, стремлений и норм указывают на то, что у них разные личные цели и задачи и что допустимо «нарушать правила» для продвижения по карьерной лестнице. Этот «бессознательный и редко обсуждаемый» аспект культуры явно вносит помехи, мешающие оптимальному успеху. Руководителям нужен инструмент оценки, позволяющий количественно определять ранее «бессознательные и редко обсуждаемые» аспекты в их организациях. Затем им необходимо вести честный и иногда неудобный диалог, за которым должны последовать действия по устранению основных или коренных причин вмешательства, мешающего успеху организации.Мы считаем, что диагностический подход с использованием статистически достоверного и надежного инструмента оценки ключевых элементов успеха организации может предоставить руководителям необходимые сведения для выявления основной причины помех и внесения постоянных изменений.

\ n

Вы успешно отписались.

Обзор показаний, техники и результатов

В последние годы закрылки гребных винтов стали привлекательным вариантом для устранения большого количества дефектов. Помимо более надежной сосудистой ножки по сравнению с традиционным лоскутом, лоскуты с пропеллером обеспечивают большую свободу в дизайне и широкую мобилизацию, что расширяет возможность реконструкции сложных ран с использованием местных тканей и минимальной заболеваемости донорским участком.Они также позволяют одноэтапное восстановление дефектов, которое обычно требует нескольких процедур. Забор лоскута винта требует точного отбора пациентов, предоперационного планирования и техники вскрытия. Частота осложнений может быть низкой при условии предотвращения, своевременного выявления и адекватного лечения потенциальных проблем. В этой статье содержится обзор текущих знаний о закрылках гребных винтов. Определение, классификация и показания для различных частей тела обсуждаются на основе обзора литературы и опыта авторов.Предоставляется подробная информация о хирургической технике, а также советы по предотвращению и лечению осложнений.

1. Введение

Термин «закрылки воздушного винта» впервые был использован в 1991 г. Hyakusoku et al. [1] для описания кожно-жирового лоскута на центральной подкожной ножке с формой, напоминающей пропеллер, повернутый на 90 градусов.

В 2006 году, объединив концепцию закрылков пропеллера и закрылков на основе перфоратора, Хэллок [2] сообщил о кожно-фасциальном клапане, который был похож по форме на тот, который описал Хякусоку, но был основан на скелетонизированном перфорирующем сосуде и был повернут на 180 градусов по форме. эксцентриковая точка поворота.Тео [3] внес наибольший вклад в хирургическую технику и применение лоскута пропеллера перфоратора.

В последние годы большую популярность приобрело внедрение закрылков воздушного винта; эти лоскуты все чаще используются для реконструкции дефектов мягких тканей различных частей тела, а хирургическая техника была усовершенствована и хорошо описана несколькими авторами [4–9]. Лоскуты пропеллера перфоратора имеют надежную сосудистую ножку и могут подвергаться широкой мобилизации и вращению; их сбор происходит быстро и легко, не требует микрохирургии; однако точный отбор пациентов, предоперационное планирование и техника диссекции являются обязательными для предотвращения осложнений.

В данной статье даны рекомендации по разумному планированию закрылков гребного винта перфоратора на различных участках тела; обсуждаются технические уточнения и советы, как избежать типичных ошибок.

2. Материалы и методы

Была собрана соответствующая литература: был проведен поиск в Интернете с использованием ключевых слов «закрылка пропеллера», «заслонка перфоратора» и «заслонка вольного стиля». В итоге в обзор было включено 40 статей. Обсуждаются определение, классификация и обозначения закрылков воздушного винта в различных частях тела; представлены подробные сведения о хирургической технике, а также советы по предотвращению и лечению осложнений, основанные на выбранных соответствующих статьях и на опыте авторов.

3. Результаты и обсуждение

Закрылки гребного винта могут быть либо основаны на известном сосуде-источнике, либо могут быть взяты из любой анатомической области, если обнаружен доплеровский сигнал перфоратора (закрылки гребного винта свободного типа).

Преимущества заслонок пропеллера перфоратора можно резюмировать следующим образом [3, 4, 6, 8]. (I) Они обеспечивают большую свободу в дизайне и выборе донорского участка в зависимости от качества и объема мягких тканей. требуется и по ориентации рубца.(ii) Они представляют собой более простую и быструю альтернативу свободным лоскутам и расширяют возможности восстановления трудных ран с помощью местных тканей. (iii) Их сбор осуществляется легко и быстро при условии применения соответствующей техники рассечения. (iv) Заболеваемость донорского участка держится на очень низком уровне, избегая пожертвования любой ненужной тканью [11].

Благодаря этим характеристикам и техническим усовершенствованиям, достигнутым за последние годы, закрылки пропеллера перфоратора находят все большее применение при реконструкции различных частей тела.

3.1. Классификация

Четкое определение закрылка гребного винта было дано в 2009 году консультативной группой на первом совещании в Токио по закрылкам перфоратора и гребного винта [12], которые определили его как «островной закрылок, который достигает места назначения посредством осевого вращения». Разница между заслонкой пропеллера и другими закрылками на ножке заключается в том, что в случае заслонки пропеллера вращение является «осевым»: это означает, что закрылки поворачиваются вокруг оси, которая сделана из ножки, и это похоже на винт.

Согласно консенсусу Гента по закрылкам перфоратора [13] и консультативной группе первого совещания в Токио по закрылкам перфоратора и гребного винта [12], закрылки гребного винта перфоратора должны быть названы в честь их питательных сосудов. Их можно классифицировать по типу питающей ножки. (I) Подкожный лоскут пропеллера на ножке основан на произвольной подкожной ножке и допускает вращение до 90 °. (Ii) Пропеллерный лоскут на ножке перфоратора основан на скелетонированной ножке перфоратора.Это наиболее часто используемый тип заслонки воздушного винта, который может поворачиваться на 180 °. (Iii) Заслонка воздушного винта с наддувом представляет собой модификацию заслонки пропеллера на ножке перфоратора, в которой поверхностная или перфорирующая вена заслонки анастомозирует с реципиентной веной. или дополнительная артерия анастомозирует со второй артериальной ножкой лоскута для увеличения венозного оттока или артериального притока.

Недавно мы описали новый тип гребного винта: «осевую заслонку гребного винта» [14], которая включает в себя закрылки гребного винта на основе известных судов (например.g., супратрохлеарная артерия и язычная артерия) [14–16], а не на перфораторе.

3.2. Хирургическая техника
3.2.1. Предоперационное планирование

Ручной допплеровский датчик всегда достаточен для предоперационной оценки сосудов. Следует исследовать всю область, чтобы иметь четкую предоперационную картину расположения всех перфораторов или осевых сосудов. Если планируется установка осевого закрылка гребного винта, идентификация судна упрощается, поскольку его положение постоянно и хорошо известно [14–16].Вокруг перфоратора отмечается лоскут с наилучшим импульсом и расположением (или вокруг осевого сосуда), что, возможно, позволяет первичное закрытие донорского участка (рис. 1 (b)). Различные варианты могут быть приняты во внимание, если идентифицировано более одного судна. Альтернативный лоскут всегда планируется как «план Б». Исследовательский разрез планируется без вмешательства в альтернативный местный лоскут (рис. 1 (c)) или так, чтобы обеспечить доступ к реципиентным сосудам, когда план B представляет собой свободный лоскут. Если возможно, кожный разрез делается по предыдущим рубцам или естественным складкам.Распространенной ошибкой вначале является недостаточно широкий исследовательский разрез, ограничивающий зрение и мешающий точной идентификации перфораторов. Разрез является нашим окном для перфоратора и должен быть достаточно широким (рис. 1 (c)).

3.2.2. Лоскутная диссекция

Через исследовательский разрез надфасциальная или субфасциальная диссекция под увеличением лупы используется для идентификации всех перфораторов вокруг дефекта. После того, как все перфораторы идентифицированы, выбирается лучший на основании калибра, пульсации, курса и ориентации, количества и калибра сопутствующих вен, а также близости к дефекту и сенсорному нерву (самые большие перфораторы обычно сопровождают сенсорные нервы по всему телу). тело).Затем, в случаях надфасциальной диссекции, фасциальное отверстие расширяется, и перфоратор освобождается от окружающей ткани и рассекается как можно дольше (до исходного сосуда), чтобы получить адекватную длину ножки, по которой можно распределить кручение [17]. Следует проявлять осторожность, чтобы отделить любое прикрепление перфоратора к окружающим тканям, например боковые ветви (которые должны быть перевязаны и не прижигать, чтобы избежать термического повреждения перфоратора) или фиброзные ленты.Как показано Wong et al. [18], риск коробления сосуда снижается, если для перфоратора диаметром 1 мм длина сосуда превышает 3 см. Во избежание спазма перфоратор не должен натягиваться, им нужно как можно меньше манипулировать.

При необходимости заслонка перерисовывается вокруг выбранного перфоратора. В отличие от традиционных закрылков, традиционное соотношение длины / ширины не применяется к закрылкам пропеллера, потому что ножка обычно проникает через клапан вокруг его центральной части: это означает, что клапан 25/5 см не следует рассматривать как клапан 5/1, а скорее как 3 / 1 плюс клапан 2/1.Возможность закрытия донорского участка должна быть главной заботой о размере лоскута, а не о перфузии лоскута [6, 19]. Если перфузия считается недостаточной, следует по возможности наддуть лоскут. По этой причине необходимо сохранить адекватную длину поверхностных вен (рис. 1 (d)) и других перфораторов, входящих в лоскут.

3.2.3. Вставка лоскута

Решающим шагом в обеспечении сохранности этих лоскутов является ожидание установления кровообращения перед вращением лоскута в течение не менее 20 минут (рис. 1 (e)).После поворота лоскута в новое положение его ножку следует проверить на перекручивание или искривление (рис. 1 (f)) и дополнительно рассечь, если существует какое-либо ограничение для равномерного распределения перекрута. Оцениваются вращения по часовой и против часовой стрелки и выбирается лучший с точки зрения вращения судна. Направление вращения должно быть задокументировано, если лоскут необходимо повторно исследовать. Затем заслонку фиксируют на месте и наблюдают на предмет цвета, наполнения капилляров и кровотечения (рис. 1 (g)).Если наблюдается недостаточный артериальный приток из-за спазма артерии, вызванного хирургическим вмешательством, лоскут следует вернуть в исходное положение до разрешения спазма (обычно около 20 минут) и промыть его ножку лидокаином или папаверином. Если спазм сохраняется после деротации, лоскут в любом случае не следует переносить, а лучше оставить на месте и отложить на несколько дней до закрытия раны [6].

3.2.4. Послеоперационный уход

Конечности должны оставаться в шине в течение первых послеоперационных дней; Следует избегать сдавливания лоскута и поддерживать подъем лоскута головы и конечностей.

Лоскуты проверяются каждый второй час в течение первых послеоперационных дней, чтобы можно было быстро выявить возможные осложнения.

3.3. Осложнения: профилактика и лечение
3.3.1. Артериальная недостаточность

Это осложнение встречается крайне редко: точное планирование лоскута и выбор перфоратора помогают предотвратить его. Когда из-за стойкого артериального спазма лоскут остается бледным из-за недостаточного артериального притока, лоскут можно вернуть в исходное положение в течение нескольких дней перед его вращением [4, 6].

3.3.2. Венозная недостаточность

Венозный застой — наиболее частое осложнение пропеллерных лоскутов, поскольку вены более склонны к перекручиванию, чем артерии. Венозную недостаточность следует отличать от временного застоя, которое часто характерно для лоскута перфоратора и исчезает при стабилизации кровотока. Истинная венозная недостаточность со временем усугубляется, и ее следует немедленно распознать и лечить. Когда он ограничивается апикальной частью лоскута, наблюдается его эволюция.В небольшом количестве случаев развивается некроз, который обычно является поверхностным, так что глубокая жизненно важная ткань все еще присутствует на участке реципиента.

Случаи легкого венозного застоя в тонких лоскутах можно лечить с помощью пиявочной терапии.

Когда венозный застой значительный и со временем ухудшается, повторное обследование и венозное нагнетание являются лучшим вариантом, если во время диссекции была подготовлена ​​поверхностная или перфорирующая вена лоскута. Если венозное нагнетание невозможно, альтернативным вариантом является временное деротирование лоскута (на несколько дней), чтобы снять перекрут ножки [4, 6, 12] и дать возможность циркуляции успокоиться.

3.3.3. Частичный некроз

Полная потеря лоскута встречается редко. Частичный некроз возникает примерно в 5% случаев [6] и часто ограничивается кожей. После удаления струпа часто остается подходящее ложе для кожного трансплантата. Другой способ лечения небольших ран — исцеление вторичным натяжением.

3.4. Закрылки винта в разных частях корпуса
3.4.1. Голова и шея

Область головы и шеи характеризуется очень богатой васкуляризацией, и для реконструкции доступны несколько локальных лоскутов.Однако заслонки перфоратора пропеллера позволяют превратить двухэтапную операцию в одноступенчатую, что упрощает реконструкцию, которая обычно требует двух или более процедур, ускоряет восстановление и сводит к минимуму дискомфорт для пациента. Их свобода в дизайне также позволяет лучше скрыть шрамы.

Лоскуты произвольной формы могут быть основаны на перфораторах лицевой артерии и успешно используются в качестве пропеллерных лоскутов при реконструкции носовых крыльев в один этап [5–9, 11, 13, 20, 21].

Сообщалось также об одноэтапной реконструкции носа с лоскутом пропеллера перфоратора ото лба, названном лоскутом перфоратора надхлеарной артерии [14, 15]. Другие кожные, а также интраоральные слизистые, традиционные лоскуты, такие как язычные лоскуты [16], могут быть преобразованы в лоскут с пропеллером на основе их сосудистой ножки для увеличения реконструктивных возможностей.

Голова и шея являются идеальным донорским участком для начала при приближении к операции с лоскутом пропеллера по следующим причинам: (i) лоскуты в этой области более щадящие и имеют более высокие шансы на выживание по сравнению, например, с конечностями из-за богатая сосудистая сеть головы и шеи; (ii) сосуды головы и шеи, по-видимому, лучше переносят перекручивание и меньше страдают от поворотов на 180 °, даже если они основаны на коротких ножках; (iii) перфорационные сосуды обычно очень маленькие и поэтому требуют что для их вскрытия развиваются хорошие навыки.

3.4.2. Нижняя конечность

При реконструкции нижней конечности дефекты нижней трети голени представляют собой серьезную проблему из-за нехватки местных тканей, доступных для реконструкции [4]. Лоскуты пропеллера позволяют подвести проксимальный участок кожи дистально, чтобы закрыть дефекты среднего размера, для которых в противном случае потребовался бы свободный лоскут.

Свободные закрылки по-прежнему являются золотым стандартом для крупных дефектов, но закрылки перфоратора гребного винта — привлекательный вариант для мелких и средних дефектов. Bajantri et al.[22] рекомендуют использовать их при дефектах размером до 50 см 2 ; однако мы полагаем, что мы очень далеки от установления максимального размера лоскута, который зависит от тела пациента и размера ноги, дряблости кожи, объема лоскута, наличия перфоратора, адекватного закрытия донорского участка и многих других факторов.

Судя по кровоснабжению нижней конечности, очень длинные продольные лоскуты могут быть подняты по сравнению с другими анатомическими областями [6, 8]. Перфораторы для задней большеберцовой артерии имеют преимущество перед перфораторами для передней большеберцовой и малоберцовой артерий, поскольку они обычно имеют больший калибр и лучшие вены [6].

Когда необходимо заполнить глубокий дефект, можно перенести мышечную манжету дистальным концом перфоратора. Желаемую мышцу отбирают вокруг перфоратора, расположенного на кончике лоскута, который разделяется на плоскости глубже мышцы. Мышечная манжета будет снабжаться обратным потоком от кожного островка через разделенный перфоратор [4, 12]. Это пример степени индивидуализации, обеспечиваемой этими закрылками. Если раньше мы собирали кожно-мышечные лоскуты, чтобы обеспечить кровоснабжение кожи, то теперь мы перешли к кожно-мышечным лоскутам, где берется только часть мышц, необходимая для реконструкции (а не в качестве транспортного средства для сосудов). с клапаном.Это оптимизирует результаты в месте приема и минимизирует заболеваемость.

Донорный дефект можно закрыть преимущественно только в узких продольных дефектах. Часто требуется кожная пластика донорского участка. Если донорский участок кожи на ноге считается непривлекательным, свободный лоскут позволит избежать дальнейших рубцов на ноге [6]; однако, когда планируется реконструкция с использованием местных лоскутов, лоскуты пропеллера часто являются одними из немногих доступных вариантов и обеспечивают лучшие эстетические результаты по сравнению с трансплантированными адипофасциальными лоскутами.

Даже когда требуется свободный откидной борт, закрылки гребного винта на ножках могут быть ценным подспорьем при реконструкции. Cavadas и Teran-Saavedra [23] описали «бритвенный лоскут», в котором комбинация лоскутов TDAP и LD (Latissimus dorsi) на одних и тех же грудных сосудах обеспечивает свободное вращение кожного островка и большую свободу позиционирования. Лоскут использовался для одновременного снятия подколенной ретракции и периферической шлифовки голени без увеличения заболеваемости донорской области.

3.4.3. Верхняя конечность

Клинический опыт применения гребных лоскутов в верхней конечности менее многочислен, чем в нижней конечности, но имеет те же преимущества. Они позволяют реконструировать «подобное с подобным», используя простой и локальный вариант, с дополнительным преимуществом, заключающимся в том, что почти всегда допускается прямое закрытие донорского участка. Они использовались для реконструкции области локтя и предплечья, а недавно их было предложено использовать при дефектах пальцев и кисти [6, 9, 24–26] (рис. 2).

Что касается нижней конечности, пропеллерные лоскуты также позволяют реконструировать дефекты различных тканей с помощью одного лоскута.Например, Battiston et al. [27] описали составной тенофасциально-кожный лоскут на основе перфораторной ветви второй дорсальной межпястной артерии для реконструкции сложного дефекта дорсальной поверхности указательного пальца.

Сообщалось о более высокой частоте венозной недостаточности предплечья. Вероятно, это связано с преобладанием поверхностного венозного кровообращения с последующим венозным нагрубанием лоскута за счет одних перфорирующих вен. Мы выступаем за рутинное венозное нагнетание в предплечье, чтобы гарантировать достаточный венозный дренаж [6].

3.4.4. Ствол

Хотя потенциал гребных заслонок лучше задокументирован в хирургии конечностей, их показания для восстановления дефектов туловища неуклонно растут.

Ang et al. [28] и Woo et al. [29] сообщили об использовании пропеллерных лоскутов DIEP (глубокий нижний эпигастральный перфоратор) с поворотом на 180 ° для покрытия крупных абдоминальных дефектов, соответственно, после резекции кожных метастазов колоректального рака и протуберанской фибродерматосаркомы.Ченг и Сен-Сир [30] сообщили об использовании предварительно расширенного лоскута DIEP с пропеллером для реконструкции рубца от ожога на животе.

Другие хорошо известные закрылки перфоратора обычно используются в качестве закрылков гребного винта на ножке при реконструкции ствола. Их длинная ножка обеспечивает большой диапазон свободы, допускает обширную дугу вращения и делает эти лоскуты особенно подходящими для вращения, не беспокоясь о перекруте сосудов и кровоснабжении.

Несколько авторов сообщили о реконструкции сложных дефектов брюшной полости или таза с помощью пропеллерных лоскутов ALT (переднебоковые бедра) на ножке [23, 31–33].

ALT, лоскут SGAP (перфоратор верхней ягодичной артерии), лоскут IGAP (перфоратор нижней ягодичной артерии) и лоскут TDAP (перфоратор торакодорсальной артерии) были описаны как лоскуты с пропеллером на ножке для реконструкции сложных ран подмышечной, ягодичной или паховой областей. после резекции гнойного гидраденита [6, 34–37].

Лоскуты ICAP (перфоратор межреберной артерии), лоскуты LTAP (перфоратор боковой грудной артерии) и лоскуты TDAP являются ценным вариантом для частичной реконструкции груди [7, 38-40]; Лоскуты LTAP, ICAP и IMAP находят показание при реконструкции других сложных грудных дефектов [38, 41, 42].

4. Выводы

Закрылки пропеллера перфоратора являются действенным вариантом реконструкции сложных ран и могут быть подняты с любой части тела. Их сбор происходит легко и быстро при условии применения точной техники препарирования и дает большую свободу в дизайне и выборе донорского участка.

Лоскуты пропеллерного перфоратора представляют собой альтернативу свободным лоскутам, когда традиционные лоскуты не подходят, позволяют реконструировать даже сложные раны с местными тканями и низкой заболеваемостью донорской области и имеют ряд преимуществ по сравнению с традиционными лоскутами на ножке: их свобода в дизайне позволяет для восстановления сложных дефектов, обычно требующих нескольких процедур за один этап, ускорения выздоровления, минимизации болезненности и дискомфорта для пациента, а также улучшения эстетического результата и сокрытия шрамов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *